Le pharmacien est souvent le premier interlocuteur en cas de problèmes de sommeil. Voici une liste non exhaustive des critères d’orientation du patient vers un médecin :

• Des signes font penser qu’il faut rechercher la cause du problème de sommeil. Les problèmes sous-jacents possibles sont notamment :
  - affection psychiatrique (dépression, assuétude, stress post-traumatique...) ;
  - affection médicale (BPCO, hyperthyroïdie, reflux, ménopause, arthrite...) ;
  - affection neurologique (maladie d’Alzheimer, maladie de Parkinson, tumeur cérébrale...) ;
  - prise de médicaments (antidépresseurs, bronchodilatateurs, stimulant du système nerveux central...) ;
  - autres (syndrome des jambes sans repos, perturbation du rythme circadien...).
• Le patient n’est pas suffisamment ouvert à l’effort personnel /à une prise en charge autonome / aux conseils non médicamenteux / aux médicaments obtenus sans ordonnance à la pharmacie.
• L'insomnie devient subaiguë/chronique (> 4 semaines).
• Il est question d’une souffrance sévère.
• Il est question d’un dysfonctionnement social sévère.
• Vous pensez qu’une approche plus spécialisée et davantage axée sur les plaintes est nécessaire.
• Vous pensez qu’une approche approfondie (ou prolongée) orientée sur la personne est nécessaire ou judicieuse.

On parle d'un trouble du sommeil lorsque le patient se plaint de la quantité ou de la qualité du sommeil (besoin de bien plus de 30 minutes pour s’endormir, se réveiller en cours de nuit et/ou tôt avec impossibilité de se rendormir). L’expérience subjective du patient prévaut donc ici. 

Lorsque ces problèmes de sommeil se traduisent également par un plus mauvais fonctionnement pendant la journée (fatigue, problèmes de concentration, irritation,…), on parle d’insomnie. L’insomnie proprement dite n’est donc pas seulement un problème affectant la nuit, mais un problème qui concerne les 24 heures.

D’autres troubles du sommeil ne seront pas discutés ici. Citons, par exemple, le syndrome d’apnée obstructive du sommeil, le syndrome des jambes sans repos, les crampes nocturnes, le syndrome de retard de phase du sommeil et la narcolepsie.

Si le patient dit qu’il dort mal, mais qu’il ne présente pas de symptômes au niveau de ses capacités fonctionnelles diurnes, on parle de « pseudo-insomnie ». On entend fréquemment certaines idées fausses. Par exemple :

• Un petit dormeur, qui n’a besoin que de peu de sommeil, mais qui prétend devoir dormir 7 à 8 heures.
• La présence de symptômes à l’endormissement, qui pourraient être résolus grâce à un changement de comportement et/ou des mesures d’hygiène du sommeil.
• Une personne âgée se plaint de ne plus dormir aussi bien qu’avant, mais chez les personnes âgées, le sommeil est physiologiquement léger, plus court et souvent interrompu.

Lorsque les troubles du sommeil durent plus de trois mois, on considère qu’ils sont « chroniques ».

Un certain nombre de caractéristiques propres à la personne sont liées aux problèmes de sommeil :

• Ils sont plus fréquents chez les personnes âgées.
• Ils sont plus fréquents chez les femmes (33%) que chez les hommes (26%).
• Ils sont plus fréquents parmi les personnes peu qualifiées (31%-43%) que parmi les personnes hautement qualifiées (26%).
• Ils varient en même temps que les périodes de stress.
• Ils sont plus fréquents en cas d’affection somatique ou psychiatrique chronique.

Les problèmes de sommeil sont souvent la conséquence de toute une série d’autres problèmes (« la nuit est le reflet de la journée »). Mais, au bout d’un certain temps, ils provoquent, à leur tour, d’autres symptômes ou problèmes. C’est à cet égard que l’on peut faire une distinction entre l’insomnie avec ou sans comorbidité.

Une étude épidémiologique a montré que l’insomnie qui dure depuis longtemps est associée à des problèmes sur le plan des capacités fonctionnelles à la maison et au travail (avec entre autres un absentéisme croissant), un risque accru d’accidents de la route, d’accidents du travail, de chutes, de problèmes psychiatriques (dépression, angoisse, addictions, démence). Ainsi s’installe un cercle vicieux compliquant la bonne interprétation du symptôme (c'est-à-dire des problèmes de sommeil). En cas de plaintes relatives au sommeil, le médecin généraliste peut réaliser une exploration spécifique.

Les trois questions principales du patient sont toujours les suivantes :

• Qu’est-ce que j’ai ?
• A quoi est-ce dû ?
• Que puis-je faire pour aller mieux ?

QU’EST-CE QUE J’AI ?

Comprendre de quoi il s’agit est une étape essentielle pour le patient. Lui dispenser des informations sur le « sommeil réparateur » et sur les troubles du sommeil, adapter les explications à ses besoins et à ses connaissances sont des démarches importantes. À cet effet, le pharmacien peut éventuellement utiliser laBrochure insomnie et trouble du sommeil . Expliquer en quoi consiste un sommeil normal et corriger les idées erronées :

• Le nombre d’heures de sommeil idéal diffère d’une personne à l’autre : la plupart des gens ont besoin de 6 à 8 heures de sommeil. La fatigue ressentie ou les capacités fonctionnelles au cours de la journée sont des éléments plus pertinents que le nombre d’heures de sommeil.
• La structure du sommeil varie au cours de la vie (il est fréquent qu’avec l’âge, on ait besoin de moins de sommeil).
• Le temps qu’il faut pour s’endormir varie beaucoup d’une personne à l’autre.  Une période plus longue n’est pas nécessairement anormale ou problématique. 
• Le sommeil comprend de différentes phases qui qui se répètent plusieurs fois durant la nuit. Au fur et à mesure que la nuit avance, le sommeil devient moins profond et il est normal  de se réveiller pour une courte période de temps.
• L’insomnie touche 30 % des adultes.
• Les somnifères et l’alcool altèrent l’architecture restauratrice normale du sommeil.

A quoi est-ce dû ?

Expliquer au patient comment les problèmes de sommeil peuvent apparaître :

• Un mauvais sommeil risque d’entraîner un cercle vicieux. Un mauvais sommeil peut provoquer des sentiments d’angoisse et de frustration. Par exemple, le patient pourrait avoir peur que le manque de sommeil chronique n’affecte ses capacités fonctionnelles. S’il se tracasse à ce sujet, cela entraîne une tension physique.
• Le fait de mal dormir peut aussi entraîner de habitudes de sommeil problématiques. Par exemple, il se peut que le patient se couche de plus en plus tard parce qu’il appréhende ce moment, ou qu’il boive un verre d’alcool pour s’endormir plus facilement.
• Toutes ces conséquences possibles entretiennent un mauvais sommeil. Le patient entre ainsi dans une spirale négative.
• Dans les cas de problèmes de sommeil chroniques, le conditionnement fait que l’idée même de devoir dormir suffit à entrer dans le Cercle de l'anxiété.

QUe puis-je faire pour aller mieux ?

Expliquer en quoi consiste une bonne hygiène de sommeil. Le pharmacien peut remettre au patient le prospectus Hygiène du sommeil"avec des conseils pour une meilleure hygiène de sommeil.

• Ne pas rester au lit si l’on n’arrive pas à dormir. Il faut se lever et ne retourner au lit que lorsque l’on est suffisamment somnolent.
• Eviter la consommation de stimulants (café, thé, boissons à la caféine…), en particulier dans les 4 à 6 h précédant le coucher.
• Ne pas fumer avant d’aller dormir (la nicotine a un effet stimulant).
• Limiter la consommation d’alcool dans les 2 heures avant le coucher (l’alcool aide parfois à s’endormir, mais il provoque des réveils nocturnes)
• Eviter des repas copieux ou trop épicés avant le coucher ; une légère collation peut aider à l’endormissement
• Eviter de faire du sport dans les heures qui précèdent le coucher. Par contre, une activité physique soutenue dans la journée est favorable au sommeil.
• Consacrer la dernière ½ heure de journée à la préparation progressive au sommeil. Pratiquer une activité qui apporte de la détente, comme la relaxation.
• Faire de la chambre un lieu propice au sommeil : réduire les bruits ou porter des bouchons d’oreille, faire l’obscurité, régler le chauffage à un niveau agréable (16-18°C), aérer suffisamment, choisir un bon matelas et un bon oreiller
• Adopter un horaire régulier de lever ; éviter de décaler le sommeil dans la journée, même après une mauvaise nuit de sommeil
• Ne pas faire de sieste.
• Se déconnecter ! Il est recommandé d’éviter l’usage des appareils électroniques (iPad, smartphone, ordinateur portable…) 1h à 1h30 avant d’aller dormir. D’une part pour diminuer la stimulation du cerveau et d’autre part pour éviter l’exposition à la lumière bleue émise par ces appareils digitaux, car la lumière bleue réduit la production de mélatonine.

Les recommandations sur l’insomnie proposent une approche progressive impliquant diverses interventions non médicamenteuses.

Ces traitements non pharmacologiques de première ligne sont utiles par exemple chez les patients qui préfèrent ne pas prendre de médicaments ou lorsque le patient ne répond pas aux somnifères. La thérapie cognitivo-comportementale (TCC) peut également être opportune en association avec une thérapie initiale par somnifères. La psychothérapie est, à long terme, plus efficace que les somnifères. 

La TTC-i (Thérapie Cognitivo-Comportementale pour l’insomnie) a un effet prouvé sur l’insomnie à long terme, mais nécessite l’engagement du patient.  Cette thérapie cognitivo-comportementale pour l’insomnie est offerte dans un certain nombre de centres spécialisés, tant individuellement qu’en groupe.  Certaines mutuelles prévoient un remboursement partiel des apprentissages (formation) sur le sommeil ou TCC-i.

Outre l’information du patient et les conseils en matière de sommeil (hygiène du sommeil), les livres d’auto-assistance (bibliothérapie – avec des méthodes pour mieux dormir) ou un cours de sommeil (offre de groupe) semblent également avoir un effet positif sur le schéma du sommeil.

Si les problèmes de sommeil persistent pendant plus d’un mois (problèmes de sommeil subaigus ou chroniques), les interventions ci-dessus peuvent ne pas suffire, car le conditionnement a eu lieu : ‘Aller dormir’ a, pour beaucoup de personnes, un sens neutre, voire positif; il est associé à la convivialité, à l’intimité, au repos, au sommeil, …  Parfois ‘aller dormir’ peut aussi avoir un sens négatif : il est associé au fait de rester éveillé, à l’inquiétude, l’irritation, la frustration, …

Diverses interventions de la CTT-i peuvent être utilisées pour briser ce cercle vicieux.  Pour ces interventions, le patient est souvent orienté vers un psychologue ou un kinésithérapeute (de première ligne) spécialement formé dans la prise en charge de l’insomnie.

A/ TECHNIQUES DE RÉDUCTION DU STRESS (EN CAS D’ÉVEIL PHYSIQUE/DE STRESS)

• Exercices de relaxation: insérez des exercices de relaxation pendant la journée ou avant le coucher  (cfr. la nuit est le reflet du jour). Ceci peut aussi être le yoga, la pleine conscience, l’écoute de la musique…  
• Installez une zone tampon : insérez une “heure de décompression” (‘unwinding’/’cooling down’). Une heure avant le coucher, aucune activité spécifique et uniquement de la détente.
• Traitement structuré de l’information avant le coucher: planifiez un “temps de réflexion constructif” fixe (20-30 minutes) en début de soirée (pour éviter que les inquiétudes ou les listes to-do ne se fasse au lit).

B/ TECHNIQUES COGNITIVES (EN CAS D’INQUIÉTUDES)

Sur la base d’un schéma comportemental 5' (tâche d’enregistrement / devoir à la maison), on peut identifier les pensées qui ne sont pas utiles.

Au sein d’un cercle d’insomnie, il y a souvent de nombreuses pensées inutiles qui jouent : “Je dois dormir 8 heures, sinon je ne pourrai pas fonctionner demain”, “je devrai de nouveau rattraper mon retard de sommeil demain”,… Les schémas de pensées inutiles peuvent être discutées, remises en question et réajustées lors d’une consultation de suivi (cfr. psychoéducation sur le sommeil). Un schéma 5G peut aussi aider à identifier d’autres pensées non utiles (sur les évènements de la vie, les problèmes relationnels, …).

C/ CONTRÔLE DES STIMULI (ROMPRE LE CONDITIONNEMENT NÉGATIF DU ‘LIT’)

• La Technique de contrôle de stimulus vise à réapprendre à associer le lit à la somnolence (cfr. cercle de l’insomnie).
• Le patient s’assure de ne jamais rester éveillé au lit pendant plus de 20 minutes, mais de se lever et de faire quelque chose de relaxant jusqu’à ce qu’il/elle soit fatigué(e).  Ce n’est que lorsque le/la patient(e) est fatigué(e) qu’il (elle)tente à nouveau de s’endormir dans son lit.
  A l’aide du Journal du sommeil version minimum ou Journal du sommeil avec exploration, vous pouvez surveiller l’impact de cette intervention ; informez le patient que le déconditionnement prend souvent 2 à 3 semaines.

D/ RESTRICTION DU ‘TEMPS PASSÉ AU LIT’ (AUGMENTATION DU BESOIN DE SOMMEIL EN CAS DE SCHÉMA DE SOMMEIL INEFFICACE)

La Technique de 'restriction du temps passé au lit' a pour but d’augmenter l’efficacité du sommeil.
Cette intervention ne peut être utilisée qu’après avoir tenu un Journal du sommeil version minimum ou Journal du sommeil avec exploration pendant au moins 2 semaines. Le temps moyen de sommeil doit toutefois être calculé.

1. Calculez le temps moyen de sommeil : (temps moyen au lit) – (temps moyen d’éveil au lit) + (30 min. de sommeil) = … (ex. : 8 h au lit – 3 h éveillé + 30 min d’endormissement = 5,30 heures de sommeil)
2. Déterminer l’heure souhaitée pour se lever en concertation avec le patient
   (p.ex. se lever à 6 h30)
3. Calculez le moment de début de l’endormissement (compte à rebours du temps du lever)
   (dans notre exemple, le patient ne doit aller dormir qu’à 01 h du matin pour avoir 5 h30 de sommeil jusqu’à l’heure convenue pour se lever).
4. Si l’efficacité du sommeil > 85%, le temps de sommeil par semaine peut augmenter de 15 minutes. L’accumulation s’arrête dès que le patient se sent suffisamment éveillé pendant la journée ou que le sommeil est à nouveau plus fragmenté.  Vous pouvez toujours calculer l’efficacité du sommeil (durée totale du sommeil / temps passé au lit) au moyen du journal du sommeil. (Dans notre exemple, le patient peut alors s’endormir à 00 h45).

Dans le Répertoire commenté des Médicaments figure un certain nombre de médicaments qui contiennent des extraits de plantes, notamment dans le chapitre « Hypnotiques, sédatifs, anxiolytiques ». Elles ont fait l’objet d’une procédure d’enregistrement simplifié vu :

• Leur usage traditionnel: il n’y a pas suffisamment de preuves provenant d’essais cliniques, mais leur efficacité est plausible et il a été démontré qu’elles ont été utilisées de cette façon de manière sûre pendant au moins 30 ans, dont au moins 15 ans en Union Européenne ;
• Ou leur usage bien établi: il existe des données bibliographiques fournissant une preuve scientifique de leur efficacité et de leur sécurité lorsqu’elles sont utilisées de cette manière, et couvrant une période d’au moins 10 ans en Union européenne.

Des compléments alimentaires et des dispositifs médicaux à base de plantes sont également disponibles avec mention d’un effet favorable sur le sommeil, l’anxiété et le stress.
À l’heure actuelle, on n’a pas observé d’effets indésirables à long terme (dépendance, tolérance) lors de l’utilisation de ces plantes. Mais leur administration ne doit pas faire oublier au patient l’importance des mesures non médicamenteuses, de la recherche et de la prise en charge de la cause de ses plaintes.

De nombreuses plantes sont réputées favoriser l’endormissement, mais pour la plupart d’entre elles, on ne dispose pas de preuve d’efficacité. Certaines ont un rapport bénéfices-risques négatif comme l’anémone pulsatile et la ballote. Elles seront donc à déconseiller en cas d’insomnie. D’autres plantes comme le tilleul, la mélisse, l’oranger ou la verveine odorante paraissent sans effet indésirable notable. La prise d’une infusion en soirée permet de ménager un moment de détente avant le coucher, voire d’instaurer un rituel favorable. Le recours à des plantes comme l’aubépine, le houblon ou la passiflore semble également acceptable du fait de l’absence d’effets indésirables graves liés à leur emploi.

La valériane (Valeriana officinalis) a fait l’objet de plusieurs études dans la prise en charge des troubles du sommeil, mais la plupart d’entre elles présentent des problèmes méthodologiques et ne permettent pas de tirer des conclusions quant à son efficacité. Elle exercerait un effet hypnotique modeste, comparable à celui d’une benzodiazépine à faible dose.

Dans une monographie consacrée à la racine de valériane (approuvée en 2006 et mise à jour en 2016), le comité des médicaments à base de plantes de l’EMA (HMPC) conclut que les préparations à base de racine de valériane peuvent être utilisées pour soulager les symptômes légers du stress, la tension nerveuse légère et les troubles du sommeil chez les adultes et les enfants de plus de 12 ans.

 

EFFETS INDÉSIRABLES:

• Nausées, douleurs abdominales;
• Suspicion d’effets hépatotoxiques;
• Certains constituants peuvent être à l’origine d’effets mutagènes et cytotoxiques. Il vaut donc mieux utiliser des extraits aqueux et hydroalcooliques de titre faible qui ne contiennent pas ces composants toxiques (indétectables dans les préparations de valériane enregistrées en Belgique).

• Prudence chez les patients avec des antécédents ou atteints de troubles hépatiques.
• Par manque de données, l’administration chez la femme enceinte ou allaitante, et chez l’enfant de moins de 12 ans n’est pas recommandée.
• En cas de persistance des symptômes au-delà de 2 semaines, une visite chez le médecin sera envisagée.

 

INTERACTIONS:

• Une augmentation des effets sédatifs de la valériane est possible en association avec d’autres médicaments sédatifs ou la consommation d’alcool.

La place limitée du traitement médicamenteux consiste principalement en l’administration de médicaments à effet hypnotique :

• Les benzodiazépines (BZD) à durée d’action intermédiaire (alprazolam, bromazepam, brotizolam, clotiazepam, loprazolam, lorazepam, lormetazepam, oxazepam) ou les z-drugs (zolpidem, zopiclone).  À court terme, ils raccourcissent le délai d’endormissement, ainsi que le nombre et la durée des réveils. Les BZD à durée d’action intermédiaire présentent moins de risque d’effet rebond à l’arrêt et de réactions paradoxales que celles à courte durée d’action. Elles présentent également moins de risque d’effet résiduel le lendemain que celles à longue durée d’action. Les z-drugs ne présentent pas de preuves de supériorité par rapport aux benzodiazépines en ce qui concerne leur efficacité et leur innocuité. Ces traitements seront utilisés à la posologie minimale efficace et sur une courte période au vu du risque d’apparition de tolérance et de dépendance pouvant survenir après quelques semaines. Mieux vaut envisager d’emblée avec le patient les conditions et les modalités d’arrêt du traitement afin de réduire les risques liés à une utilisation prolongée.

• Les antidépresseurs sédatifs (amitriptyline, doxépine, mirtazapine, trazodone…) sont parfois prescrits dans cette indication, mais sans véritable évidence scientifique. Ils sont la source de nombreux effets indésirables et seront donc réservés aux patients présentant des symptômes psychiatriques.

• La place de la mélatonine dans la prise en charge de l’insomnie est limitée. Il semble qu’elle améliore les symptômes liés au décalage horaire.
• Les antihistaminiques H1 sédatifs sont parfois utilisés en raison de leurs effets indésirables sédatifs (alimémazine, diphenhydramine…). Ils ont un effet à court terme dans l’insomnie. Ils sont la source d’effets anticholinergiques (sécheresse de la bouche, constipation, troubles de l’accommodation visuelle, rétention urinaire…) et d’un risque de somnolence diurne.
• Les antipsychotiques n’ont pas de place dans la prise en charge des troubles du sommeil. Ils seront réservés aux patients présentant des symptômes psychiatriques.

EFFETS SECONDAIRES OU TROUBLES DU SOMMEIL ?

Certains médicaments provoquent des effets secondaires proches des troubles du sommeil.

Interactions pharmacodynamiques

Médicaments pouvant perturber le sommeil (insomnies, rêves désagréables, cauchemars...)
Amphétaminiques	bupropion, méthylphénidate…
Antidépresseurs	fluoxétine, nortriptyline, réboxétine…
Antiparkinsoniens	lévodopa, apomorphine, bromocriptine, pramipexole, ropinirole, rotigotine
Corticoïdes	méthylprednisolone, prednisolone…
Sympathicomimétiques	adrénaline, pseudoéphédrine, phényléphrine…
Médicaments du sevrage tabagique	varénicline, nicotine
Anticholinestérasiques	donépézil, galantamine, rivastigmine
Béta-bloquants	aténolol, bisoprolol, carvédilol, céliprolol, métoprolol…
Autres	théophylline, nalméfène, caféine…

 

Médicaments pouvant augmenter l’effet sédatif des benzodiazépines et apparentés
Antihistaminiques H1 sédatifs	alimémazine, chlorphénamine, diphenhydramine, dimenhydrinate, hydroxyzine, méclozine, prométhazine…
Antidépresseurs sédatifs	amitriptyline, clomipramine, doxépine, maprotiline, miansérine, mirtazapine…
Antipsychotiques	lévomépromazine, halopéridol, pimozide, tiapride, aripiprazole, clozapine…
Opioïdes	morphine, buprénorphine, tramadol, codéine, éthylmorphine…
Antiépileptiques	acide valproïque, carbamazépine, gabapentine, lamotrigine, phénytoïne…
Antihypertenseurs centraux	clonidine, méthyldopa, moxonidine
Autres	baclofène…

 

Interactions pharmacocinétiques

• diazepam = substrat CYP2C19
  Attention aux inducteurs et aux inhibiteurs enzymatiques du CYP2C19
• alprazolam, midazolam, triazolam = substrats CYP3A4
• zolpidem, zopiclone = substrats CYP3A4
  Attention aux inducteurs et aux inhibiteurs enzymatiques du CYP3A4

Le DSM-5 (cinquième version du Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders) décrit différents types de troubles anxieux, de troubles obsessionnels compulsifs et de troubles liés aux traumatismes et au stress. Cette typologie est assez artificielle. Dans la pratique, on rencontre beaucoup de formes mixtes. Les troubles anxieux et troubles apparentés les plus fréquents sont les suivants :

• Trouble panique, avec ou sans agoraphobie (peur des grands espaces, de la foule)
• Phobies spécifiques, par exemple, peur de conduire, phobie des hauteurs, phobie de l’avion, claustrophobie (phobie des espaces confinés), etc.
• Phobie sociale
• Anxiété généralisée
• Trouble obsessionnel compulsif (TOC)
• Stress post-traumatique

LES SYMPTÔMES PHYSIQUES

Il arrive souvent que le patient ne soit pas conscient de son angoisse et qu’il se présente avec des symptômes somatiques. Les symptômes physiques sont parfois particulièrement sévères. Par exemple, une crise de panique peut ressembler à un infarctus du myocarde, et une hyperventilation à une crise d’asthme. Les symptômes physiques les plus fréquents sont :

• Oppression thoracique
• Palpitations ou douleur dans la région du cœur
• Picotements dans les mains et les pieds ou la bouche
• Tremblements
• Mains moites
• Bouffées de chaleur ou frissons
• Troubles intestinaux, tels que gêne abdominale, crampes ou douleurs, diarrhée, sensation de brûlure de l’estomac, nausées et vomissements
• Besoin fréquent d’uriner
• Céphalée
• Dorsalgie

Les symptômes physiques sont souvent accompagnés de troubles du sommeil, de problèmes de concentration et de troubles de la mémoire à court terme. Si aucune maladie physique ne peut expliquer ces symptômes physiques, on parle d’anxiété.

Outre l’empathie, il est indispensable que le patient dispose de bonnes informations sur son anxiété. Les 3 questions principales du patient sont toujours les suivantes : Qu’est-ce que j’ai ? À quoi est-ce dû ?Que puis-je faire pour en aller mieux ?

Comprendre de quoi il s’agit est une étape essentielle pour le patient. Dispenser une psychoéducation est utile non seulement lorsque le patient parle de ses symptômes pour la première fois, mais aussi lors de contacts ultérieurs.

• Expliquer le cercle vicieux dans lequel le patient se trouve pris et les facteurs qui provoquent l’anxiété et favorisent son maintien. Prendre conscience du mécanisme d’apparition de l’anxiété peut favoriser la diminution des symptômes du fait que le patient comprend que l’anxiété est hors du réel. Le but est que le patient apprenne à retrouver le contrôle de l’anxiété, pour pouvoir la maîtriser.

 

• Les formes légères d’anxiété peuvent être traitées par le médecin généraliste. Dans certains cas, l’aide d’un spécialiste est recommandée. Ici, 2 approches sont possibles :
  • L’approche physique : relaxation par kinésithérapie en cas d’anxiété légère à modérée. Le patient y apprend à maîtriser son anxiété. La cause n’est toutefois pas traitée.
  • L’approche psychologique en cas d’anxiété grave et chronique. On s’axe alors sur la cause, les attitudes et/ou les comportements.
• L’anxiété est une réaction normale suite à une émotion déterminée. Elle est de nature désagréable et peut être accompagnée de symptômes somatiques tels que palpitations, pyrosis, sensation d’oppression, maux de tête…
• Le traitement médicamenteux a un effet limité, il ne s’attaque pas à la cause. Le traitement non médicamenteux a une place bien plus importante. Dans certains cas, l’aide d’un spécialiste est indiquée.

Conseils au patient anxieux :

• Il est important pour le patient d’apprendre à maîtriser son anxiété.
• Ne pas avoir honte de ses sentiments d’anxiété ou de panique, mais au contraire d’en parler autour de lui.
• Ne pas se soucier de ce que les autres pensent de lui.
• Essayer de ne pas éviter les situations générant chez lui de l’anxiété. S’il les affronte, il remarquera que l’inquiétude, les tremblements et la transpiration disparaissent au bout d’un certain temps.

Il existe plusieurs formes de troubles anxieux, et ce n’est pas facile de déterminer si un patient se fait trop de soucis inutilement ou s’il souffre d’un trouble anxieux.

Une orientation vers le médecin est recommandée dans les cas suivants :

• L’anxiété ou l’inquiétude du patient est excessive par rapport à la situation.
• Le patient dit lui-même qu’il souffre de son inquiétude ou de son angoisse.

Le médecin généraliste peut, à son tour, décider d’adresser le patient à un spécialiste. Cela est déjà possible lorsque les symptômes d’anxiété sont légers.

LA PSYCHOTHÉRAPIE

Le traitement se déroule par étapes.

• On commence toujours par de la psychoéducation (voir plus haut). Chez certains patients, ces explications peuvent suffire pour que les symptômes d’anxiété disparaissent.
• Si la psychoéducation seule ne suffit pas, on peut commencer une prise en charge autonome en recourant à des techniques de thérapie cognitivo-comportementale. Cela peut se faire sous accompagnement par le médecin généraliste, ou bien on peut opter pour un accompagnement à distance (par exemple via internet).
• Si cela non plus n’a pas d’effet suffisant, le patient est adressé à un intervenant pour débuter une thérapie cognitivo-comportementale ou un traitement médicamenteux. Cette troisième étape sera immédiatement débutée si le patient n’est pas ouvert à une prise en charge autonome ou si sa souffrance est sévère et/ou en cas de dysfonctionnement social grave ou de comorbidité psychique. Dans le cas de trouble obsessionnel compulsif ou de stress post-traumatique aussi, il est conseillé d’orienter le patient vers un intervenant parce que ces affections nécessitent un traitement spécialisé.
• L’association de la psychothérapie et d’un traitement médicamenteux se justifie lorsque les traitements séparés n’ont pas d’effet suffisant.

 

LA THÉRAPIE COGNITIVO-COMPORTEMENTALE

La thérapie cognitivo-comportementale (TCC) associe une thérapie cognitive et une thérapie comportementale.

• La thérapie cognitive est axée sur les pensées et la manière dont elles déterminent les émotions et les actes. Une première phase permet d’établir un lien entre, d’une part, les pensées et le style de pensées et, d’autre part, la cause des troubles anxieux. Dans une deuxième phase, on apprend à gérer ses pensées d’une autre manière (par exemple en encourageant à juger les pensées angoissantes par rapport à la réalité de sorte que, grâce à des pensées plus rationnelles au sujet des phénomènes angoissants, l’anxiété diminue).
• La thérapie comportementale considère que les changements ont leur point de départ dans le comportement. La façon dont nous agissons modifie nos pensées et nos sentiments (on peut ainsi traiter le comportement d’évitement par des « expositions in vivo » : en s’exposant progressivement de plus en plus à la situation angoissante, on finit par faire disparaître l’anxiété).

« Apprendre à penser autrement » et « apprendre à agir autrement » sont donc les deux piliers de la TCC. Selon les besoins du patient, l’accent est mis sur un procédé cognitif ou sur un procédé comportemental.

Dans le Répertoire commenté des Médicaments figure un certain nombre de médicaments qui contiennent des extraits de plantes, notamment dans le chapitre « Hypnotiques, sédatifs, anxiolytiques ». Elles ont fait l’objet d’une procédure d’enregistrement simplifié vu :

• leur usage traditionnel : il n’y a pas suffisamment de preuves provenant d’essais cliniques, mais leur efficacité est plausible et il a été démontré qu’elles ont été utilisées de cette façon de manière sûre pendant au moins 30 ans, dont au moins 15 ans en Union Européenne ;
• ou leur usage bien établi : il existe des données bibliographiques fournissant une preuve scientifique de leur efficacité et de leur sécurité lorsqu’elles sont utilisées de cette manière, et couvrant une période d’au moins 10 ans en Union européenne.

Des compléments alimentaires et des dispositifs médicaux à base de plantes sont également disponibles avec mention d’un effet favorable sur le sommeil, l’anxiété et le stress.
À l’heure actuelle, on n’a pas observé d’effets indésirables à long terme (dépendance, tolérance) lors de l’utilisation de ces plantes. Mais leur administration ne doit pas faire oublier au patient l’importance des mesures non médicamenteuses, de la recherche et de la prise en charge de la cause de ses plaintes.

Aucune information n’est disponible sur l’efficacité de la phytothérapie en cas de phobie sociale ou de trouble panique. La valériane (Valeriana officinalis) et la passiflore (Passiflora incarnata) ont été étudiées dans les troubles anxieux généralisés, mais pas suffisamment pour leur déterminer une place claire dans cette prise en charge.

Pour la valériane : voir chapitre 1.6.

Dans une monographie consacrée à la passiflore (approuvée en 2014), le comité des médicaments à base de plantes de l’EMA (HMPC) conclut que les préparations à base de passiflore peuvent être utilisées dans les troubles du sommeil, dans la réduction de l’anxiété et dans le soulagement symptomatique du stress chez les adultes et les enfants de plus de 12 ans.

 

EFFETS INDÉSIRABLES :

• des cas d’hypersensibilité, de nausées et de tachycardie ont été signalés dans la littérature.

 

PRÉCAUTIONS :

• par manque de données, l’administration chez la femme enceinte ou allaitante, et chez l’enfant de moins de 12 ans n’est pas recommandée;
• en cas de persistance des symptômes au-delà de 2 semaines, une visite chez le médecin sera envisagée.

 

INTERACTIONS :

• une augmentation des effets sédatifs de la passiflore est possible en association avec d’autres médicaments sédatifs ou la consommation d’alcool.

Spécialités à base de plantes www.cbip.be	Indications et posologie usuelle www.cbip.be et RCP
Contenant extrait sec de Valeriana officinalis uniquement : Dormiplant Mono®, Relaxine®, Sedistress Sleep®, Valdispert Relax®, Valdispert Bedtime®	Insomnie : 450 mg à 500 mg 1/2h avant le coucher + 450 mg à 500mg plus tôt dans la soirée si nécessaire Troubles nerveux légers : 450 mg à 500 mg 3 à 4x par jour maximum
Contenant extrait sec de Passiflora incarnata uniquement : Sedistress®	Symptômes modérés du stress mental : 200 mg à 400mg matin et soir Faciliter l’endormissement : 200 mg à 400 mg 1/2h avant le coucher
Autres plantes et associations : Aubeline®, Calmiplant®, Rodizen®, Sedinal®, Seneuval®, Valdispert Sleep®, Valdispert Stress®	Voir RCP

Dans les troubles anxieux, la préférence doit également être accordée à une prise en charge non médicamenteuse en raison de l’efficacité du traitement et de l’absence d’effets indésirables, quel que soit le type d’anxiété (anxiété généralisée, phobie, trouble panique). Les médicaments ont une place en cas de troubles sévères ou d’échec de la prise en charge non médicamenteuse.

Les médicaments utilisés dans ces cas sont principalement :

• Des benzodiazépines (BZD) : l’effet est rapide, mais semble diminuer après quelques semaines. Vu le risque d’effets indésirables (tolérance, dépendance…), la durée de traitement doit être la plus courte possible (1 à 2 semaines). Cependant, la plupart des troubles anxieux persistent des mois voire des années. Les BZD vont de ce fait souvent être administrées sur une longue période. Elles vont ainsi être à l’origine d’une dépendance physique et psychique. Il est donc préférable d’utiliser des molécules à longue durée d’action (Clobazam, clonazepam, clorazepate, cloxazolam, diazepam, flunitrazepam, flurazepam, loflazepate d’éthyle,  nitrazepam, nordazepam, prazepam) ou à durée d’action intermédiaire (Alprazolam, bromazepam, brotizolam, clotiazepam, loprazolam, lorazepam, lormetazepam, oxazepam). Elles présentent un risque moindre de symptômes de sevrage par rapport aux molécules à courte durée d’action.
• Des antidépresseurs tricycliques ou des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine et/ou de la noradrénaline : leur effet n’apparaît qu’après quelques semaines et leurs effets indésirables sont souvent à l’origine de l’arrêt du traitement.
• Des béta-bloquants: à faible dose, ils sont efficaces dans les angoisses de performance lors d’examens ou de prestations en public (trac).
• La prégabaline: elle semble efficace à court terme dans l’anxiété généralisée en cas d’intolérance aux autres traitements ou en cas d’interactions médicamenteuses. Elle est la source de nombreux effets indésirables.

EFFETS SECONDAIRES OU SYMPTÔMES ANXIEUX ?

Certains médicaments provoquent des effets secondaires proches des symptômes de l’anxiété.

Interactions pharmacodynamiques

Médicaments pouvant être à l’origine d’anxiété ou de symptômes physiques qui peuvent être confondus avec une anxiété
Amphétaminiques	bupropion, méthylphénidate…
Corticoïdes	méthylprednisolone, prednisolone…
Sympathicomimétiques	adrénaline, pseudoéphédrine, phényléphrine…
Médicaments du sevrage tabagique	varénicline, nicotine
Sympathicomimétiques	adrénaline, pseudoéphédrine, phényléphrine…
Médicaments du sevrage tabagique	varénicline, nicotine
Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5	sildénafil, tadalafil, vardénafil
Autres	disulfiram, lévothyroxine, mémantine, naltrexone, théophylline…

 

Médicaments pouvant augmenter l’effet sédatif des benzodiazépines et apparentés
Antihistaminiques H1 sédatifs	alimémazine, chlorphénamine, diphenhydramine, dimenhydrinate, hydroxyzine, méclozine, prométhazine…
Antidépresseurs sédatifs	amitriptyline, clomipramine, doxépine, maprotiline, miansérine, mirtazapine…
Antipsychotiques	lévomépromazine, halopéridol, pimozide, tiapride, aripiprazole, clozapine…
Opioïdes	morphine, buprénorphine, tramadol, codéine, éthylmorphine…
Antiépileptiques	acide valproïque, carbamazépine, gabapentine, lamotrigine, phénytoïne…
Antihypertenseurs centraux	clonidine, méthyldopa, moxonidine
Autres	baclofène…

Interactions pharmacocinétiques

• diazepam = substrat CYP2C19
  Attention aux inducteurs et aux inhibiteurs enzymatiques du CYP2C19
• alprazolam, midazolam, triazolam = substrats CYP3A4
• zolpidem, zopiclone = substrats CYP3A4
  Attention aux inducteurs et aux inhibiteurs enzymatiques du CYP3A4

LE STRESS « NORMAL »

Le stress est en effet une réaction naturelle et un important mécanisme de survie. Il peut être considéré comme une réaction saine d’adaptation à une situation anormale ou à un événement anormal.

Les signaux de stress sont des signaux du corps et du psychisme qui indiquent qu’un changement est nécessaire dans la situation.

Une « situation de stress » prolongée ou chronique est malsaine et comporte un risque de cercle vicieux et d’épuisement (exploitation abusive). Du fait de l’épuisement, la réaction finit par ne plus correspondre au stimulus. La coupe est pleine, et chaque goutte supplémentaire la fait déborder.

Si les facteurs de risque restent présents, la réaction de stress peut entraîner un épuisement et elle n’est plus saine. À ce moment, une situation de surmenage ou de burn-out peut apparaître.

QUAND LE STRESS DEVIENT CHRONIQUE

Plus la situation de stress devient chronique, plus l’impact sur les capacités fonctionnelles du patient peut devenir important, étant donné que le patient paraît ne pas être suffisamment en état de gérer la situation (échec des stratégies d’adaptation), et les signaux de stress renforcent encore le sentiment de menace.

Un surmenage prolongé peut en outre provoquer d’autres affections psychiatriques. Il est important d’être attentif aux problèmes liés au stress et d’intervenir rapidement.

Dans le stress professionnel, il y a un déséquilibre entre, d’une part, les capacités ou les besoins de la personne et, d’autre part, la nature du travail ou du milieu de travail. Ce déséquilibre peut être dû à différents facteurs :

• Les caractéristiques personnelles telles que l’exigence importante vis-à-vis de soi-même et vis-à-vis des autres, l’incapacité à dire « non », le manque de capacité à planifier ou un mauvais équilibre entre le travail et la vie privée.
• Le contenu du travail: par exemple, le manque de clarté concernant les tâches ou les responsabilités ou une pression constante pour travailler.
• Les caractéristiques de l’équipe dans laquelle on travaille comme des conflits, une mauvaise ambiance, des moqueries, une mauvaise négociation des conventions, plusieurs fonctions avec des conflits d’intérêts, le peu de valorisation.
• Les caractéristiques de l’organisation: elles ne sont pas en bonne correspondance avec celles de la personne. Par exemple, une organisation innovante, tandis que le travailleur a besoin de stabilité.

Stress et distinction entre « situation de stress », surmenage (« pré-burn-out ») et burn-out.

CARACTÉRISTIQUE DU « SURMENAGE »

• Plusieurs signaux de stress graves (voir les signaux du stress à 4 niveaux).
• Sentiment de perte de contrôle ou d’impuissance comme réaction à l’incapacité de gérer les facteurs de stress dans la vie de tous les jours.
• La gestion du stress est insuffisante. La personne n’en peut plus et a le sentiment de perdre le contrôle.
• Les symptômes entraînent un dysfonctionnement sur le plan socioprofessionnel.

CARACTÉRISTIQUES DU « BURN-OUT »

• Le burn-out est le dernier stade du surmenage suite à un stress chronique qui conduit à un dérèglement du système neurohormonal, avec pour conséquence la panoplie des symptômes physiques et des dysfonctionnements psychiques.
• Outre les caractéristiques du surmenage, il existe un certain nombre de symptômes spécifiques du burn-out :
  - Fatigue extrême persistante, épuisement (émotionnel)
  - Dépersonnalisation, démotivation, cynisme
  - Sentiment d’incompétence/échec
• Les symptômes du burn-out ont débuté il y a plus de six mois et sont donc qualifiés de chroniques.
• Les problèmes des patients atteints de burn-out sont le plus souvent en rapport avec le travail, mais d’autres domaines de la vie peuvent aussi être concernés (par exemple chez les aidants proches). Si le patient ressent le travail comme un facteur de stress, il est souvent face à un dilemme : quitter le travail ou rester. Il y a une ambivalence entre la volonté de se battre pour rester actif et l’épuisement qui pousse à quitter le milieu du travail.
• Les symptômes de burn-out ressemblent très fort à ceux de la dépression. Le plus souvent, le burn-out est lié principalement à une situation de travail, tandis que la dépression touche tous les aspects de la vie. Le burn-out peut mener à la dépression.

Les trois principales questions du patient sont toujours les suivantes :

• Qu’est-ce que j’ai ?
• À quoi est-ce dû ?
• Comment puis-je faire pour aller mieux ?

Comprendre de quoi il s’agit est une étape essentielle pour le patient.

• Le stress fait partie du quotidien. Léger et épisodique, il est acceptable et même bénéfique. Mais dans certains cas, l’organisme ne parvient plus à résister aux tensions, ce qui peut engendrer des plaintes d’ordre psychologique ou physique. Elles constituent des signaux d’alarme auxquels il faut prêter attention !
• Le traitement médicamenteux du stress est limité, il ne s’attaque pas à la cause. Il est important de ne pas minimiser la situation et de pouvoir rétablir l’équilibre qui s’est rompu. Cela sera réalisable grâce à quelques conseils pour augmenter sa résistance au stress et diminuer les tensions. Dans certains cas, une prise en charge non médicamenteuse spécialisée sera nécessaire.
• L’hypersomnie est fréquente au début de la prise en charge du stress, car une phase de récupération est nécessaire au vu du déficit énergétique engendré par le stress.
• Rassurer le patient en cas de plaintes de transpiration excessive au moment de l’éveil. Elle est due à une activation neurovégétative, et diminuera en cours de traitement grâce à une diminution du stress.

COMMENT AUGMENTER SA RÉSISTANCE AU STRESS ET DIMINUER LES TENSIONS ?

• Avoir un bon équilibre entre travail et détente.
• Trouver un exutoire à ses tensions : sport, marche, yoga, hobby…
• Rechercher et faire ce qui procure du plaisir. Essayer de se réserver chaque jour un moment libre pour faire une activité agréable.
• Avoir une bonne hygiène de vie :
  • dormir suffisamment, manger sainement et pratiquer une activité physique régulière ;
  • éviter de fumer, de grignoter, de consommer des boissons alcoolisées ou contenant de la caféine.
• Chercher un soutien dans son entourage.
• Identifier les situations génératrices de stress et essayer, dans la mesure du possible, de les éviter. Si ce n’est pas possible, essayer d’aborder la situation différemment et de la voir avec les yeux d’un autre.
• Etablir un planning de travail, dresser la liste des tâches à réaliser et déterminer un ordre de priorité.
• Apprendre à dire non.

 

LA GESTION DU STRESS

Dans le cadre de la gestion du stress, il n’y a pas de méthode meilleure qu’une autre. Ce qui convient à une personne n’est pas nécessairement efficace chez une autre. Le principe fondamental de la gestion du stress est la diminution de la charge et l’augmentation des moyens de la supporter.

Pour diminuer la charge, on peut avoir recours aux techniques cognitives pour, par exemple, identifier les causes du stress (à l’aide d’un journal) et essayer de les éviter ou de les modifier. La (re)structuration des priorités peut aussi aider. Il s’agit d’élaborer un planning de travail ou une liste de tout ce qui doit se passer. Ainsi, on se vide la tête et on a le sentiment de contrôler. Il convient d’oser barrer des éléments de la liste et d’oser dire non !
• Pour augmenter les moyens de supporter la charge, on peut recourir aux techniques de relaxation et de méditation.

Un support écrit des conseils donnés oralement permet au message de mieux persister.

Le stress n’a pas d’effet secondaire négatif tant que la tension ressentie est en rapport avec ce qui la provoque et tant qu’il ne dure pas et qu’il est sous contrôle. Il est nécessaire d’orienter vers un médecin dans les cas suivants :

• Les symptômes de stress ne sont pas en rapport avec ce qui les provoque ;
• Les symptômes de stress ne sont pas sous contrôle ;
• Il y a de longues périodes de stress, sans restauration. Cela peut causer des problèmes physiques, tels que :
  - maux de tête, douleurs à la nuque, douleurs au dos, raideur au lever ;
  - hyperventilation ;
  - insomnie ;
  - mains et pieds froids ;
  - vision trouble, vision double ;
  - tension artérielle élevée, symptômes cardiaques ;
  - symptômes gastro-intestinaux ;
  - vertiges ;
  - sensibilité aux maladies et aux infections.

Si la psychoéducation et la gestion du stress ne sont pas d’une aide suffisante, il vaut mieux adresser le patient à une aide spécialisée.

La thérapie cognitivo-comportementale est également recommandée en cas d'anxiété dans cette phase. Elle associe une thérapie cognitive et une thérapie comportementale.

• La thérapie cognitive est axée sur les pensées et la manière dont elles déterminent les émotions et les actes. Une première phase permet d’établir un lien entre, d’une part, les pensées et le style de pensées et, d’autre part, la cause de l'angoisse. Dans une deuxième phase, on apprend à gérer ses pensées d’une autre manière.
• La thérapie comportementale considère que les changements ont leur point de départ dans le comportement. La façon dont nous agissons modifie nos pensées et nos sentiments.

« Apprendre à penser autrement » et « apprendre à agir autrement » sont donc les deux piliers de la TCC. Selon les besoins du patient, l’accent est mis sur un procédé cognitif ou sur un procédé comportemental.

Dans le Répertoire commenté des Médicaments figurent un certain nombre de médicaments qui contiennent des extraits de plantes, notamment dans le chapitre « Hypnotiques, sédatifs, anxiolytiques ». Elles ont fait l’objet d’une procédure d’enregistrement simplifié vu :

• leur usage traditionnel : il n’y a pas suffisamment de preuves provenant d’essais cliniques, mais leur efficacité est plausible et il a été démontré qu’elles ont été utilisées de cette façon de manière sûre pendant au moins 30 ans, dont au moins 15 ans en Union Européenne 
• ou leur usage bien établi : il existe des données bibliographiques fournissant une preuve scientifique de leur efficacité et de leur sécurité lorsqu’elles sont utilisées de cette manière, et couvrant une période d’au moins 10 ans en Union européenne.

Des compléments alimentaires et des dispositifs médicaux à base de plantes sont également disponibles avec mention d’un effet favorable sur le sommeil, l’anxiété et le stress.
À l’heure actuelle, on n’a pas observé d’effets indésirables à long terme (dépendance, tolérance) lors de l’utilisation de ces plantes. Mais leur administration ne doit pas faire oublier au patient l’importance des mesures non médicamenteuses, de la recherche et de la prise en charge de la cause de ses plaintes.

Les plaintes liées au stress signalent au patient un déséquilibre entre ses ressources et les problèmes qu’il doit affronter. La prise en charge consistera surtout en une psychoéducation du stress, ainsi qu’au rétablissement de l’équilibre rompu. La prescription de psychotropes (anxiolytiques, antidépresseurs par exemple) n’a pas de véritable place dans ces cas, car elle peut faire croire au patient que sa situation s’améliore, et à ses yeux minimiser son importance et ses conséquences.

À titre exceptionnel, un traitement médicamenteux peut compléter la prise en charge non médicamenteuse, notamment en cas de plaintes de troubles du sommeil liés au stress : benzodiazépine à durée d’action intermédiaire ou z-drug.

Pour les autres médicaments, il n’existe pas d’évidence scientifique.

Le mot « dépression » vient du latin « deprimere » qui signifie « enfoncer » ou « abaisser ». Il est utilisé pour la première fois en 1665 pour désigner la souffrance psychique sous les termes de « dépression de l'esprit ». Le terme « mélancolie » reste toutefois, à cette époque, le terme le plus couramment utilisé pour qualifier un état dépressif. Au 19^ème siècle, le mot « dépression » est de plus en plus utilisé, pour devenir à la fin du 19^ème siècle un synonyme à part entière dont la signification est une altération de la fonction émotionnelle.

Le principal outil international de diagnostic et de classification des troubles dépressifs se trouve dans la classification DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). Selon les critères du DSM-5, il existe neuf symptômes de dépression. Pour parler de dépression, au moins un symptôme clé doit être présent la majeure partie de la journée et presque tous les jours, en combinaison avec au moins quatre autres symptômes, et ce durant au moins deux semaines consécutives (voir Tableau 1 ).

On parle également parfois de « dépression unipolaire » ou de dépression « ordinaire » (pour la distinguer de la dépression bipolaire).

Si les symptômes sont de courte durée et transitoires, on parle de symptômes dépressifs. La plupart des individus y sont confrontés à l’un ou l’autre moment de la vie (par exemple, après un décès ou en cas de problèmes relationnels).

Tableau 1 : Symptômes d’une dépression selon la classification DSM-5

1	Symptômes clés	Humeur dépressive
2		Diminution marquée de l’intérêt ou du plaisir pour toutes ou presque toutes les activités
3	Autres symptômes	Perte ou gain de poids significatif en l’absence de régime ou diminution ou augmentation de l’appétit
4		Insomnie ou hypersomnie
5		Agitation ou ralentissement psychomoteur
6		Fatigue ou perte d'énergie
7		Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée
8		Diminution de l’aptitude à penser ou à se concentrer ou indécision
9		Pensées de mort récurrentes, idées suicidaires récurrentes ou plan précis de suicide

L’utilisation, normale ou en excès, de certains médicamenteux, ou au contraire le sevrage à certains médicaments, peuvent être à l’origine de symptômes dépressifs. Les médicaments associés au développement de symptômes dépressifs sont notamment le topiramate, les corticostéroïdes et la méfloquine.

 

Évolution

L'évolution de la dépression est généralement décrite par les 5 R (voir Figure 1) : « Réponse », « Rémission », « Rétablissement », « Rechute » et « Récidive ». L'axe vertical montre l’humeur du patient. Au fur et à mesure que la dépression progresse, l'humeur se dégrade. Le traitement est initié au point le plus bas de la courbe. Au fur et à mesure du traitement, l'humeur s’améliore. Il y a une « Réponse » (nette amélioration du patient). On parle de « Rémission » lorsque le patient ne présente plus de symptômes. La rémission peut être partielle lorsque la disparition des symptômes n’est pas complète. On parle de « Rechute » si les symptômes réapparaissent au cours des 4 à 6 mois suivant la rémission et de « Récidive » en cas d'apparition d'un nouvel épisode de la maladie. Le « Rétablissement » est complet lorsque le patient ne présente plus de symptômes durant 4 à 6 mois.

Figure 1: Evolution de la dépression selon les 5 R
Source : Lundbeck Institute Campus www.institute.progress.im

La dépression peut consister en un épisode unique, mais elle est le plus souvent une affection récurrente. La durée d'un épisode dépressif est très variable. Elle est en moyenne de 10,7 mois. Près de la moitié des personnes souffrant de dépression se rétablit dans les six mois. Environ la moitié des personnes ayant présenté un premier épisode dépressif récidive. Le risque d'un nouvel épisode dépressif est d'autant plus grand que le nombre d'épisodes dépressifs antérieurs est élevé et qu'il n'y a pas eu de rétablissement complet entre deux épisodes. Dans le cas d'épisodes dépressifs récurrents, il y a toujours un risque que la dépression prenne finalement une forme chronique. Environ 10% des patients ne sont toujours pas rétablis après 3 ans.

 

Cause

La cause ou le déclencheur d'une dépression n'est pas toujours identifiable. Les causes ne sont pas toujours connues et ne peuvent pas toujours être traitées de manière spécifique. En général, une combinaison de facteurs biologiques, sociaux et psychologiques entre en jeu. Le facteur biologique le plus important est l'hérédité. En ce qui concerne les facteurs sociaux ou environnementaux qui peuvent conduire à la dépression, on peut citer la perte d'un être cher, des facteurs psychologiques ou d'autres circonstances traumatisantes de la vie. Parmi les facteurs psychologiques susceptibles de jouer un rôle dans le déclenchement d'une dépression figurent e.a. la peur de l'échec, le perfectionnisme et une faible estime de soi.

Les neurotransmetteurs présents dans le cerveau ont une influence importante sur nos émotions, notre appétit et nos capacités de concentration. Certains de ces neurotransmetteurs sont particulièrement influents sur l’humeur, à savoir la sérotonine et la noradrénaline. De nombreuses personnes souffrant de dépression ont des taux de sérotonine ou de noradrénaline trop faibles dans le cerveau. Cependant, on ne sait pas s'il s'agit d’une cause ou d’une conséquence de la dépression.

 

Traitement de la dépression

Le traitement de la dépression peut consister tant en une approche non-médicamenteuse que médicamenteuse (avec des antidépresseurs) ou une combinaison des deux. L'association d'une psychothérapie aux antidépresseurs est souvent plus efficace que les antidépresseurs seuls ou la psychothérapie seule pour traiter et prévenir les récidives en cas de dépression majeure ou chronique.

 

Traitement non-médicamenteux

En cas de dépression sévère ou de résultats insuffisants des traitements antérieurs, une psychothérapie peut être envisagée. Dans ces cas, la psychothérapie est tout aussi efficace que le traitement par antidépresseurs à court terme, mais elle est plus efficace à long terme. La thérapie cognitivo-comportementale (TCC), la thérapie comportementale et la psychothérapie interpersonnelle sont les formes de psychothérapie de premier choix pour les patients souffrant de dépression.

 

Traitement médicamenteux

En ce qui concerne la place de la pharmacothérapie dans le traitement des adultes souffrant de dépression, la position actuelle est de ne pas avoir recours trop rapidement aux antidépresseurs et de toujours envisager des alternatives. Dans la littérature scientifique, les opinions divergent quant à l'effet des antidépresseurs chez les patients souffrant de dépression légère à modérée. Plusieurs auteurs ont conclu que seuls les patients souffrant de dépression sévère ont un avantage à prendre des antidépresseurs. D'autres études ont montré que les patients souffrant de dépression légère ou modérée pouvaient également bénéficier d’un traitement antidépresseur. De manière générale, on peut dire que l'efficacité des antidépresseurs est d'autant plus nette que le trouble dépressif est plus sévère.

Les antidépresseurs utilisés sont principalement les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (ISRN), les antidépresseurs tricycliques (ATC) et les inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO).

Le mode d'action des antidépresseurs dans le traitement de la dépression n'est pas entièrement élucidé, ce qui rend difficile la classification de ce groupe de médicaments. Cependant, tous les antidépresseurs disponibles semblent agir par le biais d'un ou de plusieurs des mécanismes suivants :

• Les antidépresseurs inhibent la recapture de la sérotonine, de la noradrénaline ou de la dopamine au niveau présynaptique, ce qui augmente la concentration de ces neurotransmetteurs dans la fente synaptique et en prolonge l'effet ;
• Les antidépresseurs exercent une action antagoniste sur les récepteurs présynaptiques de la sérotonine ou de la noradrénaline, entraînant une augmentation de la libération des neurotransmetteurs (inhibition du rétrocontrôle négatif) ;
• Les antidépresseurs agissent directement sur les neurorécepteurs postsynaptiques ;
• Les antidépresseurs inhibent l'enzyme monoamine oxydase qui dégrade les neurotransmetteurs.

Il n'y a pas de différence significative en termes d'efficacité entre les différents antidépresseurs. Les ISRS bénéficient d’une légère préférence en raison du risque un peu plus faible d'effets indésirables. Les personnes âgées (fragiles) sont sensibles aux effets indésirables anticholinergiques centraux des antidépresseurs tricycliques qui peuvent altérer les fonctions cognitives. En outre, les ATC peuvent être à l’origine d’une hypotension orthostatique. Cette baisse de la pression artérielle provoque des vertiges chez le patient, ce qui augmente le risque de chute, notamment chez la personne âgée. Si le patient a déjà souffert de dépression, la préférence est donnée à l'antidépresseur qui a déjà donné de bons résultats et qui est bien toléré.

L'inhibition de la recapture des neurotransmetteurs est un effet qui se manifeste rapidement. Cependant, l'effet antidépresseur des inhibiteurs de la recapture des neurotransmetteurs ne se fait généralement ressentir qu'après 2 à 6 semaines de traitement. Il est vraisemblable que l'effet antidépresseur repose sur une diminution du nombre et de la sensibilité de certains récepteurs postsynaptiques qui ne survient qu'après plusieurs semaines de traitement. On suppose que la modification des récepteurs postsynaptiques est en grande partie responsable de l'effet antidépresseur en cas d’administration prolongée.

La pratique a montré qu'en plus de l’« effet aigu » d'un antidépresseur (c'est-à-dire une réduction des symptômes dépressifs au cours des premières semaines de traitement), de nombreux antidépresseurs réduisent également les symptômes à plus long terme. Les recommandations de la Nederlands Huisartsen Genootschap préconisent pour cette raison de poursuivre le traitement pendant au moins six mois en cas de résultats probants avec l'antidépresseur choisi après avoir obtenu la rémission (amélioration des symptômes). Un traitement d'entretien avec l’antidépresseur réduit le risque de rechute. Le médecin peut discuter avec le patient des avantages et des inconvénients de la poursuite du traitement. Le risque de rechute doit également être abordé. L’arrêt des antidépresseurs n'est en effet pas totalement sans risque (voir Chapitre 8).

Il est donc très important, en pharmacie, d'informer correctement le patient lors de la première et de la deuxième délivrance d'un antidépresseur et de le motiver à continuer à prendre le médicament conformément à la prescription.

Des études montrent que les antidépresseurs contribuent à améliorer la qualité de vie, à réduire les jours de maladie et à augmenter la productivité. Un facteur important à cet égard est l’observance thérapeutique du patient. L’inobservance thérapeutique est cependant 3 fois plus fréquente chez les personnes souffrant de dépression. Seuls 19 % des patients poursuivent le traitement durant la période minimale recommandée de 6 mois (indépendamment de la classe de médicaments). L’initiation d'un traitement antidépresseur est donc aussi un moment crucial. Un accompagnement adéquat du patient par le pharmacien lors de l'initiation d'un antidépresseur est essentiel.

Par ailleurs, les effets indésirables sont un obstacle majeur à l'utilisation des antidépresseurs. Une bonne communication à ce sujet est également essentielle (voir plus loin).

 

Phytothérapie

Selon les directives existantes, l'utilisation de la phytothérapie (comme par exemple le millepertuis) n'est pas formellement recommandée en raison des incertitudes qui subsistent quant à l’efficacité, au principe actif, au dosage, aux effets indésirables et aux interactions avec d'autres médicaments. Il convient toutefois d'interroger le patient sur l'utilisation de produits en vente libre tels que la passiflore, la valériane, etc.

Invitez le patient à faire part de ses attentes à l'égard du médicament. Demandez-lui ce que « cette petite pilule » va changer pour lui. De nombreuses idées fausses peuvent ainsi déjà être corrigées sur base d’informations scientifiquement fondées. Pour y parvenir, il faut avant tout poser les bonnes questions (ouvertes) et surtout écouter activement le patient.

Les instructions et les informations ne garantissent pas l’observance thérapeutique. Les patients ont aussi leurs propres croyances. Il est donc utile de demander au patient ce qu'il pense et de partir de là pour le conseiller par rapport à l'utilisation des médicaments.

Pour communiquer sur les effets indésirables, il est recommandé de se baser sur les inquiétudes et les préoccupations du patient. A la question « Je ne vais pas trop avoir de problèmes avec ce médicament, n'est-ce pas ? », la réaction du pharmacien est souvent de minimiser « Pas de problème, ces effets indésirables ne sont pas si fréquents », alors que parfois ce n’est pas le cas. Il est important de demander au patient ce qui l'inquiète ou ce qui lui fait peur. Le pharmacien peut alors lui apporter une réponse adaptée au cours de la discussion. La communication sur les effets indésirables est importante parce que :

• Le patient sait à quoi il doit s'attendre ;
• Le patient a la possibilité de poser des questions ;
• Cela évite au patient de paniquer à la lecture de la notice ;
• Cela favorise l’établissement d’une bonne relation entre le prestataire de soins et le patient ;
• Les effets indésirables se manifestent souvent avant l'effet antidépresseur.

 

Les effets indésirables doivent être mis en balance avec les effets positifs du médicament.

Quelques points d’attention en matière de communication :

• L'antidépresseur, s'il est efficace, commence à agir immédiatement, mais l'effet maximal n'est optimal qu'après 4 à 6 semaines.
• On peut déterminer si le médicament est efficace après environ 2 semaines.
• Il est important, lors de l’initiation d’un antidépresseur, d’expliquer au patient que des effets indésirables peuvent apparaître au début du traitement.
• Les effets indésirables peuvent être minimisés en augmentant progressivement la dose.
• La plupart des effets indésirables disparaissent après 1 à 2 semaines de traitement.
• Un traitement par antidépresseur dure en général au moins 6 mois.
• Le moment de prise optimal du médicament (variable en fonction du médicament concerné) doit être précisé.
• Les antidépresseurs n’engendrent pas de dépendance ; ils peuvent être utilisés pendant une longue période (si nécessaire).
• Un traitement par antidépresseur ne doit pas être arrêté du jour au lendemain, car des symptômes de sevrage peuvent apparaître. Un antidépresseur doit donc presque toujours être arrêté en réduisant la dose progressivement. Le pharmacien, en concertation avec le médecin, peut proposer un schéma d'arrêt progressif approprié.

Les points d'attention lors d'un entretien d’accompagnement sont les suivants :

• Expliquer très clairement la posologie et le moment de la prise + répéter ces explications.
• Indiquer de façon claire et compréhensible que le médicament ne produit pas immédiatement un effet maximum.
• Mentionner qu’il s’agit d’un « traitement de longue durée » + vérifier ce que le médecin a dit à ce sujet.
• Indiquer que le médicament ne doit pas être arrêté de façon soudaine, il est important de l'arrêter progressivement.

 

Accompagnement de première délivrance en résumé :

• Partir de ce que le patient sait déjà.
• Discuter de la nécessité du traitement avec le patient.
• Prêter attention aux inquiétudes et aux préoccupations du patient.
• S'assurer que le traitement est envisageable pour le patient.

Tous ces éléments peuvent également être abordés lors d’un accompagnement de deuxième délivrance. Le point essentiel lors d’une deuxième délivrance est surtout de questionner le patient par rapport à son expérience avec le médicament ! Quatre questions ouvertes permettent d’engager une discussion constructive avec le patient :

• « Comment ça se passe ? » permet d’évaluer l’effet et l'objectif
• « Quand le prenez-vous ? » permet d’évaluer l’usage
• « Quel problème rencontrez-vous ?» permet de détecter les effets indésirables
• « Quelles sont les perspectives ? » permet d’évaluer la durée du traitement, les options, ... + de suivre l’observance thérapeutique

Le rôle du pharmacien consiste à :

• Conseiller la consultation d’un médecin lorsque :
  • les symptômes s'aggravent ou le patient réagit mal au médicament
  • le pharmacien identifie des symptômes chez un patient
  • Suivre les symptômes du patient
  • Offrir du soutien au patient en dialoguant avec lui ou en lui prêtant une oreille attentive
• Suivre l'observance thérapeutique du patient
• Donner des informations au patient
  • sur (les symptômes de) la maladie
  • sur le médicament (mode d’action, effets indésirables)
• Connaître l'historique médicamenteux du patient
• Suivre les effets indésirables
• Etablir une relation de confiance avec le patient

Quand faut-il orienter vers le médecin ou d'autres services ?

Ce n'est pas le rôle du pharmacien de poser un diagnostic. Cependant, il leur appartient d'évaluer la gravité d'une situation sur la base des questions QuiDAM (Qui : le patient – Description/Durée : quelles plaintes et depuis quand ? - Actions : actions déjà entreprises ? – Médications : que prend déjà le patient ?).

En tant que pharmacien, il est important de communiquer avec le patient. Parlez-lui et vérifiez s'il en a déjà parlé avec son médecin traitant. Celui-ci peut assurer le suivi des plaintes et orienter le patient vers un autre intervenant si nécessaire. Le patient n'en a pas parlé pas avec son médecin traitant ? Le pharmacien peut lui-même orienter le patient vers un psychologue ou, suivant le principe des soins échelonnés, d'abord vers un téléconsultant via le numéro 107 ou télé-accueil.be. Des services tels que les SSM (Service de Santé Mentale) peuvent également être contactés. Il est important ici d’évaluer les attentes du patient. En tant que pharmacien, vous pouvez alors déterminer rapidement si un accompagnement spécialisé est nécessaire. Si le pharmacien constate que les plaintes persistent ou si un patient demande fréquemment des produits « pour se sentir mieux dans sa peau », il peut lui proposer un accompagnement spécifique.

• Jaarcyclus IPSA 2013: Farmaceutische zorg voor patiënten met depressie syllabus (S. Liekens & V. Foulon)
• Commentaren medicatiebewaking: contra-indicatie ‘Depressie’ (consulté le 7/6/ 2022)
• KNMP Kennisbank Informatorum medicamentorum: ‘Psychofarmaca’ (consulté le 7/6/2022)
• CME online: Depressie, nergens meer plezier in? (consulté le 7/6/2022)
• Domus Medica-SSMG, Recommandation de Bonne Pratique - La dépression chez l’adulte (2016)
• NHG standaard: ‘Depressie versie 3.1’ (mei 2019)
• Podcast IPSA 2021: Episode 1 ‘Saffraan en communicatie bij mentale dip’

 

Matériel pour les patients

• www.ficheinfopatient.com/depression/
• www.mongeneraliste.be/maladies/la-depression/
• www.infosante.be/guides/depression
• www.caami-hziv.fgov.be/fr/osez-parler-de-la-d%C3%A9pression
• www.inami.fgov.be/fr/themes/cout-remboursement/par-mutualite/sante-mentale/Pages/default.aspx

Les benzodiazépines (BZD) ne sont administrées de préférence que pendant 1 à 2 semaines. Une utilisation prolongée entraîne de la tolérance et une dépendance. Pour différentes raisons, le patient peut quand même se retrouver à en prendre de manière chronique. À terme, ce qui au début était une « solution » provisoire devient souvent un problème. Après un mois de prise de BZD, on observe souvent une disparition presque totale du sommeil profond. Or, le sommeil profond est justement ce dont on a besoin pour se rétablir physiquement de la journée écoulée. Des chutes et de la fatigue en journée (également en cas d’utilisation à court terme) peuvent également être problématiques.

Comme pour toute dépendance, il est important que le patient décide lui-même de prendre des mesures. Imposer un changement au patient diminue les chances de réussite. Il ressort d’une étude que l’arrêt progressif des BZD est une affaire multidisciplinaire qui ne doit pas perdre de vue l’intérêt du patient. La diminution progressive des BZD se divise en 3 phases, qui, dans la pratique, peuvent se chevaucher.

 

• Étape 1 : Définir le problème (éducation sur les médicaments). Cette phase est celle où on informe le patient des conséquences et des effets secondaires de l’utilisation chronique des BZD. Il peut être judicieux de lui remettre un prospectus. Les prospectus de la campagne pour la prévention des chutes 2016 se basent sur une recherche menée au Canada. Des prospectus de 8 pages destinés aux patients ont été remis, par le biais des pharmacies, à des personnes âgées qui étaient sous benzodiazépines de manière chronique. À l’aide de ce prospectus, le patient a pu lui-même estimer le risque qu’il courait du fait qu’il prenait le traitement de manière chronique. Des explications ont également été données sur les risques, sur certaines interprétations erronées et sur les manières de diminuer progressivement la prise du médicament. 

 

• Étape 2 : Motiver le patient. À cet égard, il est important que le patient soit vraiment motivé. Cela signifie qu’il opte de lui-même pour une diminution progressive du médicament (autonomie), tout en sachant bien qu’il sera aidé (et de préférence le médecin généraliste l’aidera aussi). Ainsi, le patient se sentira compétent et aura suffisamment de confiance en lui pour prendre le problème en main. Ce processus implique souvent une maturation. Il faut donc parfois un certain temps avant que le patient ne se décide. Il convient de respecter le rythme du patient, et il faut régulièrement répéter le message sans le forcer.

 

• Étape 3 : Diminution progressive du médicament. Lorsque le patient est prêt, il s’agit de choisir un schéma de diminution progressive du médicament. Voici quelques exemples :
  • Le patient peut lui-même couper ses comprimés.
    • Dans l’étude canadienne, on est passé, sur une période de 21 semaines, d’un demi-comprimé à un quart de comprimé, pour finalement stopper.
    • Le premier mois, le patient prend un comprimé entier les jours pairs et trois quarts de comprimé les jours impairs. Le deuxième mois, la dose est diminuée à trois quarts de comprimé les jours pairs et un demi-comprimé les jours impairs. Et l’on continue à diminuer ainsi progressivement chaque mois.
  • Une autre possibilité consiste à suivre le schéma d’Ashton : on diminue par étape de 10 à 20 % toutes les 2 à 3 semaines. Ce schéma nécessite un accompagnement par le médecin et le pharmacien.
  • Certaines situations requièrent le passage au diazépam (benzodiazépine à longue durée d’action). Le médecin généraliste décide quand c’est indiqué.
  • Il faut parfois passer à un antidépresseur. Le médecin généraliste décide quand c’est indiqué.

Il n’y a pas de schéma plus efficace qu’un autre. Le plus important est que le patient considère que le plan de diminution progressive est réalisable. Il est donc important que l’on attache suffisamment d’importance aux conseils non médicamenteux. Tranquilliser le patient sur le fait que diminuer progressivement demande un certain temps, mais que ce n’est pas grave du tout. Ce n’est pas un problème non plus s’il faut revenir une étape en arrière pendant un moment.

Le traitement médicamenteux n’occupe qu’une place limitée dans la prise en charge des plaintes liées à l’anxiété, au stress et aux troubles du sommeil. Médicaliser ces types de plaintes sans rien changer aux situations qui les ont entraînées n’a pas beaucoup de sens et ne constitue pas une solution durable. Cela peut cependant être utile pour compléter une approche non médicamenteuse.

La prise en charge médicamenteuse peut toutefois se justifier, et dans ce cas le choix des situations et l’information au patient sont primordiaux (avantages et inconvénients, durée de traitement…). 

Conjointement avec le médecin généraliste, le pharmacien, en tant que prestataire de première ligne, a un rôle important dans l’accompagnement et le suivi du patient : informations sur le médicament, sur son bon usage, sur la prise en charge non médicamenteuse, prévention d’un usage chronique, suivi des effets (thérapeutiques et indésirables)…

Afin de répondre à ces objectifs, le pharmacien devra mettre en place une démarche lui permettant de connaître la situation du patient, et lui dispenser les soins pharmaceutiques adéquats pour un usage rationnel de ses médicaments :

• QUESTIONNER sur l’indication pour laquelle le médicament a été prescrit, sur d’éventuels antécédents d’allergie ou d’intolérance, et en aviser le médecin prescripteur le cas échéant.
• ANALYSER, VÉRIFIER la prescription au niveau de ses aspects pharmacologiques (posologie, indication, interactions, effets indésirables potentiels) et autres problèmes liés au(x) médicament(s). Il évalue également si le produit prescrit est le mieux adapté au patient tout en respectant la liberté thérapeutique du prescripteur.
• INFORMER le patient sur les effets indésirables potentiels, la posologie et la durée du traitement, le risque d’interactions et les règles hygiénodiététiques.

Patients ou situations à risque :

• Insuffisance rénale, insuffisance hépatique (si sévère à C/I) : adaptation des posologies.
• Dépression respiratoire sévère (apnée du sommeil sévère, BPCO) : C/I.
• Faiblesse musculaire sévère (myasthénie p.ex.) : C/I.
• Dépression respiratoire modérée, apnée du sommeil : adaptation des posologies.
• Patients âgés: sensibilité plus grande aux effets indésirables (sédation avec risque de chutes, effets paradoxaux…), adaptation des posologies.
• Femmes enceintes ou en âge de procréer : usage déconseillé vu la suspicion d’effet tératogène avec malformations cranio-faciales, retards de croissance, malformations du système nerveux central… Il y a un risque de dépression respiratoire, d’hypotonie, d’hyporéflexie, d’hypothermie et de symptômes de sevrage chez le nouveau-né en cas d’administration pendant le 1^er trimestre de la grossesse. Une diminution des mouvements actifs fœtaux et/ou de la variabilité du rythme cardiaque fœtal est observée lors de la prise de BZD au 2e et au 3e trimestre de la grossesse, en particulier à forte dose.
• Femmes allaitantes : usage déconseillé vu le passage dans le lait maternel. Le métabolisme des BZD est plus lent chez le nourrisson, une accumulation peut se manifester, en particulier avec des molécules présentant une longue demi-vie d’élimination. Il y a donc un risque de dépression respiratoire, d’hypotonie, d’hyporéflexie, d’hypothermie et de symptômes de sevrage chez le nouveau-né.
• Enfants, adolescents : la prescription doit être exceptionnelle, ponctuelle et de courte durée après avis et suivi par des spécialistes (neuropédiatres, pédopsychiatres). La posologie doit être adaptée.
• Patients dépressifs : ne pas arrêter l’antidépresseur lors de l’administration de BZD, car un risque de désinhibition avec passage à l’acte suicidaire est présent. Un suivi rapproché est nécessaire en début de traitement.
• Patients alcooliques, toxicomanes : s’assurer d’un suivi particulier.

Toute remarque peut affecter la confiance qu’a le patient en son médecin. Lors d’une interaction médicamenteuse manifeste, d’une incompréhension, il est nécessaire de contacter le médecin à l’écart du patient, et d’en informer le patient. La décision prise en commun avec le médecin prescripteur sera formulée au patient.

Bien que la dépression constitue l’indication principale, les antidépresseurs ont d’autres multiples indications en santé mentale ou peuvent être, pour certains, utilisés dans des indications qui ne la concernent pas (par ex. : douleurs neuropathiques, incontinence, arrêt du tabagisme, …).

Dans la dépression, l’utilisation d’un antidépresseur est recommandée chez les patients souffrant de dépression modérée à sévère, ceux qui éprouvent des pensées suicidaires, ceux dont la dépression est accompagnée de symptômes psychotiques, les patients atteints de dépression bipolaire (bien que dans cette indication la place des antidépresseurs soit controversée, l’instauration d’un traitement antidépresseur est du recours de la médecine spécialisée vu le risque de déclenchement d’un épisode maniaque).

La place des antidépresseurs n’est pas suffisamment démontrée dans les dépressions associées à la maladie d’Alzheimer ou de Parkinson.

Ces nombreuses indications et la prévalence élevée de la dépression dans la population belge (en croissance suite à l’impact de la crise COVID) font que les « antidépresseurs » sont fréquemment prescrits et délivrés dans les pharmacies belges. L’initiation, l’information sur la durée du traitement, les mesures pour minimiser les effets indésirables, la recherche d’interactions, le suivi de l’adhésion thérapeutique ou de l’apparition d’effets indésirables, … nécessitent des soins pharmaceutiques de qualité et font du pharmacien un acteur clé dans un contexte multidisciplinaire, en particulier avec le médecin prescripteur, pour la réussite du traitement.

En outre, de nombreux patients atteints de dépression échappent au diagnostic.  Le pharmacien doit donc être attentif aux signes évoqués à l’officine et orienter, le cas échéant, ces personnes vers une prise en charge adaptée.

Le choix d’un antidépresseur sera en partie déterminé par des facteurs tels que les contre-indications, les effets indésirables, les interactions avec d’autres médicaments, le coût du traitement, le degré d’urgence et le souhait ou la spécificité du patient.

 

La dépression est une maladie dans laquelle interviennent des modifications neurochimiques au niveau cérébral.  Elle associe des symptômes émotionnels et physiques (fatigue, maux de tête, douleurs abdominales, …).

Les traitements médicamenteux et/ou psychothérapeutiques permettent de diminuer la durée de la dépression et l’intensité des symptômes.

La décision, prise par le médecin, de traiter un patient dépressif dépendra de la durée et de l’intensité des symptômes et ne signifie pas qu’un antidépresseur doive être prescrit systématiquement.

 

L’observance au traitement est capitale. Pourtant, elle est faible chez les patients traités par antidépresseurs. Les conseils de première délivrance ainsi qu’un suivi régulier des patients sont donc très importants.

Il convient de respecter les doses thérapeutiques requises ainsi que la durée du traitement, notamment dans la prise en charge de la dépression afin d’éviter une rechute. Les antidépresseurs peuvent favoriser l’émergence d’idées suicidaires en début de traitement, surtout chez les déprimés anxieux. Le pharmacien veillera à être attentif à tout signal d'alarme évoqué à l'officine par le patient ou par un proche. Il est très important de recommander au patient un suivi thérapeutique et une consultation médicale en cas de problèmes.

Les médicaments mentionnés ici sont classés dans les antidépresseurs. Ils sont répartis en fonction de leur structure chimique et/ou de leur mode d’action (CBIP). Dans cet ouvrage, on abordera uniquement les traitements médicamenteux, tout en sachant que l’approche non médicamenteuse est un pan essentiel de la thérapie.

Dans le traitement de la dépression en première ligne de soins on a fréquemment recours aux inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) et, malgré leurs effets secondaires, aux antidépresseurs tricycliques (ATC). D’autres antidépresseurs peuvent également être envisagés en deuxième intention comme les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN), la venlafaxine le plus souvent, ou les inhibiteurs de la recapture de la noradrénaline et de la dopamine (bupropion). 

Il n’y a pas de différence significative en termes d’efficacité entre ces classes, ni entre les molécules d’une même classe.

 

Les antidépresseurs CBIP – Sélection des molécules utilisées en ambulatoire.
Inhibiteurs de recapture sélectifs
De la sérotonine (ISRS)	Citalopram – Escitalopram – Fluoxétine – Fluvoxamine – Paroxétine – Sertraline
De la noradrénaline	Réboxétine
Inhibiteurs de recapture non sélectifs
Antidépresseurs tricycliques (ATC) et apparentés	Amitriptyline – Clomipramine – Dosulépine – Imipramine – Nortriptyline
Inhibiteurs de la recapture de sérotonine et noradrénaline (IRSSN)	Duloxétine - Venlafaxine
Inhibiteurs de la recapture de noradrénaline et dopamine	Bupropion
Inhibiteurs des monoamines oxydases (IMAO)
Sélectif IMAO-A et réversible	Moclobemide
Agissant sur les neurorécepteurs
	Agomelatine Miansérine Mirtazapine Trazodone
Autres
	Vortioxétine
	Millepertuis
Les médicaments des troubles bipolaires	Sels de lithium

 

Le mécanisme d’action des antidépresseurs est lié, dans la majorité des cas, à un effet sur les neurotransmetteurs qui vise à augmenter leur concentration dans les synapses afin de rééquilibrer le fonctionnement des circuits de neurones impliqués dans la dépression.

La posologie des antidépresseurs doit être adaptée à chaque patient. En effet, la métabolisation de ces substances est très variable d'un individu à l'autre. Dans chaque cas, il convient de rechercher la posologie optimale. Les doses seront en général réduites chez les patients âgés ainsi qu'en cas d'altérations rénales (ou hépatiques). Dans ces cas, on commence par une dose modérée qui est progressivement augmentée en tenant compte de l'importance des effets indésirables et de l'effet clinique.

En pratique, à l’initiation du traitement, on peut envisager de réduire la dose thérapeutique pendant quelques jours afin de diminuer les effets indésirables, notamment digestifs. Toutefois, la dose thérapeutique doit être atteinte après ce court laps de temps.

Les posologies qui sont indiquées dans les tableaux sont celles qui sont recommandées dans la dépression en traitement ambulatoire. Elles tiennent compte des doses d’initiation, y compris chez les personnes à risque (patients âgés, en souffrance rénale ou hépatique), et des doses maximales dans cette indication. Pour obtenir un résultat thérapeutique, il est essentiel de ne pas sous-doser le traitement antidépresseur.

• Le début de l'effet antidépresseur demande en général 2 à 3 semaines (classiquement, on estime que le temps pour atteindre l’état d’équilibre est de 5 à 7 demi-vies). Une réponse positive dans les deux premières semaines est un élément favorisant le succès de la thérapie.
• L'effet thérapeutique optimal ne se manifeste généralement pas avant 4 à 6 semaines (variable selon les principes actifs) (6 à 8 semaines chez le patient âgé).

 

Les effets indésirables sont en revanche parfois ressentis dès le début du traitement (par ex. troubles digestifs avec les ISRS), ceci peut justifier un démarrage progressif des doses. Les antidépresseurs peuvent favoriser l'émergence d'idées suicidaires en début de traitement, surtout chez les déprimés anxieux et chez les personnes en dessous de 30 ans.

La toxicité des ATC (surdosage) nécessite un suivi rapproché. Il est important d'évaluer très attentivement le patient durant cette période. Il conviendra pour le pharmacien d’insister sur le suivi médical. La fréquence du suivi sera définie par le médecin.  Il sera idéalement d’une visite toutes les 1 à 2 semaines jusqu’à l’installation d’une réponse satisfaisante au traitement, puis toutes les 2 à 4 semaines.

Après 3 ou 4 semaines, la posologie doit être revue et ajustée si nécessaire. Les adaptations posologiques seront faites avec prudence (par paliers) et de façon individuelle afin de maintenir les patients à la dose minimale efficace.

 

DCI Spécialités (mai 2022)	Forme galénique	Posologie	Moment de prise recommandé	Demi-vie (en moyenne)
Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS)
Citalopram Cipramil® et gén.	Comp. sécables	10 à 40 mg/jour en 1 prise	Matin Avec repas	33h
Escitalopram Sipralexa® et gén.	Comp. sécables ou orodispersibles	5 à 20mg/jour en 1 prise	Matin Avec repas	33h
Fluoxétine Prozac® et gén.	Gélules Sauf Fluoxone® divule = comp. sécables	20 à 60mg/jour en 1 prise	Matin Avec repas	4j (métabolite actif : 7-15j)
Fluvoxamine Floxyfral® et gén.	Comp. sécables	50 à 300mg/jour en 1 à 3 prises ; max. 150mg en 1 prise	Si prise unique : le soir Avec repas	20h
Paroxétine Seroxat® et gén.	Comp. sécables (pour la plupart)	20 à 50mg/jour en 1 prise	Matin Avec repas	24h
Sertraline Serlain® et gén.	Comp. sécables (pour la plupart)	50 à 200mg/jour en 1 prise	Matin Avec repas	26h
Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la noradrénaline
Réboxétine Edronax®	Comp. sécables	8 à 12mg/jour en 2 prises	Matin et soir Avec ou sans repas	13h
Inhibiteurs de la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine (IRSN)
Duloxétine Cymbalta® et gén.	Gél. entériques*	30 à 120mg/jour en 1 prise	Soir Avec ou sans repas	12h
Venlafaxine Efexor® et gén.	Gél. à libération prolongée** Sauf Teva® 225mg = comp. à libération prolongée	75 à 375mg/jour en 1 prise	Matin Avec repas	5h (métabolite actif : 11h ; 15h pour formes LP)
Inhibiteurs de la recapture de la noradrénaline et de la dopamine
Bupropion Wellbutrin®	Comp. à libération modifiée	150 à 300mg/jour en 1 prise	Matin Avec ou sans repas	20h (métabolites actifs 33h et 37h)
Antidépresseurs tricycliques et apparentés (ATC)
Amitriptyline Redomex®	Comp.	10 à 150mg/jour en 1 ou 3 prises	Si prise unique : le soir   Si plusieurs prises par jour avec une des prises à dose plus élevée : les plus hautes doses seront administrées à la fin de l’après-midi ou au moment du coucher   Avec ou sans repas	25h (métabolite actif = nortriptyline)
Clomipramine Anafranil®	Comp. sauf 75mg = comp. sécables à libération prolongée	10 à 250mg/jour en 1 ou 3 prises		21h (métabolite actif 36h)
Dosulépine Prothiaden®	25mg = gél. 75 mg = comp.	50 à 225mg/jour en 1 à 3 prises		24h
Imipramine Tofranil®	Comp.	10 à 200mg/jour en 1 à 3 prises***		20h
Nortriptyline Nortrilen®	Comp.	25 à 150mg/jour en 1 à 3 prises	Si prise unique : le matin   Si plusieurs prises par jour avec une des prises à dose plus élevée : les plus hautes doses seront administrées le matin ou en début de journée   Avec ou sans repas	36h
Inhibiteurs des monoamines oxydases (IMAO)
Moclobémide Génériques	Comp. sécables	300 à 600mg/jour en 2 prises	Matin et soir Avec repas
Agissant sur les neurorécepteurs
Agomélatine Valdoxan®	Comp.	25 à 50mg/jour en 1 prise	Soir Avec ou sans repas	1 à 2h
Miansérine Lerivon®	Comp. (barre de sécabilité ne divise pas en parts égales)	30 à 90mg/jour en 1 à 3 prises ; max. 60mg en 1 prise	Si prise unique : le soir Avec ou sans repas	30h
Mirtazapine Remergon® et gén.	Comp. sécables ou orodispersibles suivant les marques	15 à 45mg/jour en 1 ou 2 prises	Si prise unique : le soir Avec ou sans repas	20 à 40h
Trazodone Nestrolan® et gén.	Comp. sécables (EG® sécable en 4)	100 à 400mg/jour en 1 à 3 prises	Si prise unique : le soir Avec repas si intolérance digestive	5 à 13h
Autres
Vortioxétine Brintellix®	Comp.	5 à 20mg/jour en 1 prise	Avec ou sans repas	66h
Millepertuis Hyperiplant®	Comp.	600 à 900mg/jour en 2 à 3 prises	Avec ou sans repas	37h (hypericine)
Sels de lithium Camcolit®	Comp. sécables	Posologie à déterminer individuellement : 400mg à 1,2g/jour en 2 à 3 prises****	Avec ou sans repas	24 à 50h (Li+) ! Dépend de la durée du traitement, de la fonction rénale et de l’âge du patient

* Gélules entériques mais en réalité gélules contenant des microbilles (pellets) recouvertes d’un enrobage gastro-résistant conçu pour prévenir la dégradation de la duloxétine dans le milieu acide de l’estomac (formation d'un dérivé toxique).  Ces pellets ne peuvent donc être ni écrasés ni croqués ! 

** Ces spécialités à libération prolongée existent sous la forme de gélules contenant des pellets à libération prolongée ou de gélules contenant des comprimés à libération prolongée :  

1. Gélules contenant des pellets enrobés : ces gélules peuvent éventuellement être ouvertes, mais les pellets ne peuvent être ni écrasés ni croqués, ni mâchés sous peine de voir la libération prolongée détruite.  Ces formes existent aux dosages de 37,5 mg, 75 mg et 150mg (Efexor Exel®, Venlafaxine Mylan®).
2. Gélules contenant des comprimés enrobés : ces gélules peuvent éventuellement être ouvertes et un seul comprimé absorbé si l’objectif est de diviser la dose. La libération prolongée est ainsi maintenue.  Le dosage des comprimés diffèrent selon les spécialités (situation au 24/05/22) :
   • Venlafaxine Apotex® 75mg = 2 comp de 37,5 mg ; Apotex 150mg = 3 comp de 50mg
   • Venlafaxine EG®, Sandoz 37,5mg = 3 comp de 12,5mg ; EG 75mg = 6 comp de 12,5mg ; EG 150mg = 12 comp de 12,5mg ; idem pour Sandoz®

 *** Etant donné la posologie conseillée dans la dépression, le retrait du marché du dosage à 25 mg depuis septembre 2021 est problématique puisqu’elle obligera les patients à prendre de 5 à 10 comprimés par jour pour atteindre la dose moyenne.

**** Le carbonate de lithium peut être administré 1x/jour, mais une administration 2x/jour toutes les 12h est davantage conseillée pour éviter des pics plasmatiques.

La durée du traitement dépend de l’indication.  Dans le cadre de la dépression, en cas de réponse favorable, le traitement par antidépresseur sera maintenu suffisamment longtemps (4 à 6 mois) pour éviter les rechutes. En cas d’épisodes dépressifs graves ou récurrents, la durée du traitement d’entretien peut être prolongée jusqu’à un an, voire plus.

Source : https://depression.ch/fr/traiter-et-faire-face-a-la-depression

Effets indésirables communs à la plupart des antidépresseurs (hors Lithium)
Effets indésirables		Conduite à tenir
Troubles digestifs	Nausées, troubles digestifs fréquentes, diarrhées Souvent proportionnels à la dose utilisée	Informer le patient et, le cas échéant, prévoir une initiation progressive du traitement jusqu’à la dose thérapeutique et une administration avec le repas
Tremblements	Liés notamment à l’effet anticholinergique	Informer le patient
Autres effets centraux (grande variabilité individuelle)	Surtout en début de traitement : anxiété, agitation, vertiges, céphalées, anorexie, hostilité, insomnie	Informer le patient
Troubles sexuels	Impuissance, diminution de la libido, anorgasmie, troubles de l'éjaculation	Si les troubles persistent, le remplacement par un autre médicament peut être envisagé. Il convient de s’enquérir de leur apparition dès le début du traitement
Sudation exagérée	Influence sur la thermorégulation et la sudation	En cas de vague de chaleur chez les personnes les plus à risque (patients âgés isolés, patients atteints d’affections chroniques) : réévaluer le traitement chronique et diminuer éventuellement la dose S'assurer d'une hydratation suffisante Informer le patient
Abaissement du seuil convulsif (surtout à dose élevée)	L’association à d’autres médicaments qui abaissent le seuil convulsif majore le risque de convulsions	Informer et surveiller les patients exposés à ces médicaments En cas d’antécédents de crises convulsives, contacter le médecin
Symptômes de sevrage (en cas d’arrêt brutal du traitement)	Se manifestent par vertiges, nausées, léthargie, céphalées, anxiété, paresthésies, lipothymies**, troubles de l’équilibre, tremblements, sudation, insomnie et cauchemars	L’arrêt d’un traitement* antidépresseur ne doit pas être brutal à moins qu’il n’y ait une raison impérieuse (par ex. un effet indésirable majeur)
Hyponatrémie (plus fréquent avec les ISRS, la venlafaxine, la duloxétine, la vortioxétine)	Surtout en cas d’association avec d’autres médicaments hyponatrémiants (diurétiques, desmopressine, carbamazépine, oxcarbazépine, lamotrigine, sulfamidés hypoglycémiants) ou en cas d’insuffisance cardiaque, cirrhose, insuffisance surrénalienne L'hyponatrémie est d’installation progressive	Informer le patient En cas d’association à d’autres médicaments hyponatrémiants chez les patients âgés : vérifier si une surveillance de la natrémie est prévue
Syndrome sérotoninergique (surtout avec IMAO, ATC, ISRS, duloxétine, venlafaxine, miansérine, mirtazapine, millepertuis)	Surtout en cas d’association à des médicaments ayant un effet sérotoninergique ou en cas de surdose   Signes cliniques : agitation, myoclonies, confusion, incoordination, fièvre, sueurs, hyperthermie, tremblements, diarrhée	Informer le patient et s’assurer qu’il soit en mesure d’en reconnaître les signes. L’apparition de ces signes cliniques au début du traitement ou lors d’une augmentation de dose impose une intervention médicale et l’arrêt du traitement ! Lorsqu’on ajoute un médicament sérotoninergique à un traitement qui en comporte déjà un, il faut l’initier progressivement
Risque accru de pensées suicidaires et d'automutilation	Plus marqué chez les enfants et les adolescents	Informer le patient et le cas échéant son entourage que tout problème doit être absolument discuté avec le médecin
*Le sevrage : Les symptômes apparaissent en général brusquement dans les jours qui suivent l’arrêt de la médication et disparaissent rapidement (en général dans les 24 heures) après reprise du traitement. Etant donné la longue demi-vie de la fluoxétine (4 à 6 jours) et de son métabolite actif, la norfluoxétine (4 à 16 jours), il est possible que des symptômes de sevrage n’apparaissent pas. ** Lipothymie : Malaise bénin, de courte durée, avec sensation de perte de connaissance imminente, correspondant au premier degré de la syncope.

Effets indésirables particuliers
Effets indésirables		Conduite à tenir
ISRS
Allongement de l’intervalle QT (avec citalopram et escitalopram en cas de surdose)	Risque de torsade de pointe La prudence s’impose surtout chez les patients âgés qui sont traités par d’autres médicaments pouvant allonger l’intervalle QT (par ex : d’autres antidépresseurs, des antipsychotiques, ...), en cas d’hypokaliémie ou d’usage de médicaments hypokaliémiants (diurétiques de l’anse, corticoïdes, laxatifs de contact, …), en cas de bradycardie ou d’usage de médicaments bradycardisants (diltiazem, vérapamil, antiarythmiques, bétabloquants, antihypertenseurs centraux, digitaliques, …)	Informer le patient Surveillance du rythme cardiaque Prudence en cas d’association avec d’autres médicaments allongeant l’intervalle QT, bradycardisants ou hypokaliémiants (➚ risque de torsades de pointes) Eviter l’usage de médicaments d’automédication tels les laxatifs de contact sans avis médical
Risque d’hémorragies surtout gastrointestinales	Risque plus élevé chez les patients âgés (> 80 ans) ou avec antécédent d’hémorragie gastrointestinale ou sous AINS, Acide acetylsalicylique, anticoagulant ou antiplaquettaire	Informer ces patients des signes d’une hémorragie digestive (selles noires, fatigue, ...) Contacter le médecin si symptômes
Autres Antidépresseurs L’intensité des effets indésirables peut être variable d’une molécule à l’autre
Effets anticholinergiques (surtout ATC et apparentés, paroxétine)	Les effets sont majorés en cas d'association à des médicaments atropiniques (= anticholinergiques) Les patients âgés y sont plus sensibles - Effets périphériques : sécheresse de la bouche et des yeux, diminution de la sudation, nausées et constipation, mydriase et troubles de l’accommodation, rétention urinaire, vertiges, bradycardie transitoire suivie de tachycardie. Parfois crise de glaucome par fermeture d’angle - Effets centraux : confusion, désorientation, hallucinations, …	Informer le patient Règles hygiéno-diététiques pour prévenir la constipation Une hygiène buccale et un brossage régulier des dents sont à recommander afin d’éviter les caries Consultation médicale si ces troubles s’aggravent   Les situations à risque sont : hypertrophie prostatique ou rétention urinaire, constipation chronique, glaucome à angle fermé, reflux gastro-œsophagien
Sédation, confusion (la plupart des ATC, miansérine, mirtazapine et trazodone)	Majoré en cas d’utilisation de substance dépressive du SNC, prise d’alcool ou d’autres sédatifs	Informer le patient Attention si conduite de véhicule ou manipulation d’engins Risque de chutes (patients âgés)
Prise de poids (surtout les ATC, mirtazapine et miansérine)		Informer et recommander au patient une surveillance du poids, une adaptation du régime alimentaire et de l’activité physique
Insomnie, agitation (surtout avec clomipramine, moclobémide, duloxétine, venlafaxine, bupropion, agomélatine)		Informer le patient
Hypotension orthostatique (surtout avec les ATC)	Abaissement de la tension artérielle dans les 5 min qui suivent le passage de la position couchée à la position debout, accompagné de lipothymies, de sensations vertigineuses ou de syncope	Informer le patient que si ce type de symptômes survient, il doit avertir son médecin Attention si conduite de véhicule ou manipulation d’engins Risque de chutes (patients âgés)
Arythmies cardiaques (surtout avec les ATC)	Liées entre autres à l’effet anticholinergique Les patients âgés y sont plus sensibles	Informer le patient que si des palpitations surviennent, il doit avertir son médecin
Elévation de la tension artérielle (surtout venlafaxine (dose dépendant))		S'assurer d'un contrôle de la tension artérielle en début de traitement et d’un suivi en cours de traitement.

ISRS, réboxétine
Tous	Association avec IMAO
Citalopram, escitalopram	Autres facteurs de risque de torsades de pointe (e.a. combinaison avec d’autres médicaments qui allongent l’intervelle QT, bradycardie, hypokaliémie)
Fluoxétine, paroxetine, sertraline	Cirrhose hépatique [1]
ATC
Tous	Association avec IMAO
	Infarctus du myocarde récent et arythmies cardiaques, troubles de la conduction cardiaque (surtout bloc auriculo-ventriculaire)
	Glaucome à angle fermé, œsophagite par reflux, hypertrophie prostatique, atonie intestinale, iléus paralytique, colite ulcéreuse sévère, myasthénie grave
Amitriptyline, dosulépine	Insuffisance hépatique
ISRN
Tous	Association avec IMAO
Duloxétine, venlafaxine	HTA non contrôlée
Duloxétine	Insuffisance rénale sévère, insuffisance hépatique
Venlafaxine	Cirrhose hépatique
Bupropion
	Association avec IMAO
	Insuffisance hépatique sévère
	Tumeur au niveau du système nerveux central et sevrage aigu alcoolique ou aux benzodiazépines (risque accru de convulsions)
	Antécédents de convulsions, boulimie ou anorexie mentale
Moclobémide
	Autres antidépresseurs Dextrométhorphane (effets centraux sévères)   Une période de « wash-out » d’au moins une semaine est nécessaire entre les ISRS et le traitement au moclobémide
	Phéochromocytome
Antidépresseurs agissant directement sur les récepteurs
Tous	Association avec IMAO
Agomélatine	patients âgés de plus de 75 ans, démence, taux de transaminases 3 fois plus élevés que les taux normaux; insuffisance hépatique.
Miansérine et trazodone	infarctus aigu du myocarde, troubles du rythme cardiaque (surtout bloc auriculo-ventriculaire).
Miansérine	Insuffisance hépatique
Autres
Vortioxétine	Association avec IMAO
Millepertuis	Association avec IMAO

[1] www.geneesmiddelenbijlevercirrose.nl/

Interactions décrites avec TOUS les antidépresseurs
Médicaments ou substances associés	Conséquences	Conduite à tenir
Médicaments dépresseurs du système nerveux central   Alcool	Potentialisation des effets indésirables centraux	Eviter l’alcool Si d’autres médicaments dépresseurs du SNC sont associés, initier le traitement progressivement Informer le patient du recours au médecin prescripteur en cas de problème (modification du traitement ou ajustement des doses)
Médicaments hyponatrémiants (diurétiques, desmopressine, venlafaxine, duloxétine, carbamazépine, oxcarbazépine, lamotrigine, sulfamidés hypoglycémiants)	Les personnes âgées sont plus à risque L’hyponatrémie apparaît en général dans les 15 jours qui suivent l’ajout du médicament	Informer les patients à risque Vérifier si une surveillance de la natrémie est prévue
Substances à action sérotoninergique (la plupart des antidépresseurs, tramadol, dérivés de l’ergot, dextrométhorphane, fentanyl, hydromorphone, oxycodone, lithium, triptans, millepertuis, bupropion, IMAO-b, …)	Augmentation de la toxicité et risque de syndrome sérotoninergique	Si de telles associations sont nécessaires, l’instauration du traitement ou les augmentations de doses doivent se faire progressivement en surveillant l’apparition d’effets indésirables Le contrôle doit être régulier et les patients avertis des signes cliniques du syndrome sérotoninergique
Médicaments qui abaissent le seuil convulsif (antipsychotiques, autres antidépresseurs, lithium, baclofène, bupropion, triptans, dérivés de l’ergot, tramadol, quinolones, anticholinestérasiques, …)   Sevrage brutal de benzodiazépines ou d’alcool	Addition des effets convulsivants, risque de convulsions Les patients âgés sont plus sensibles	Informer le patient Prôner une surveillance, qui sera renforcée en présence d'autres facteurs de risque de convulsion (patients épileptiques, fièvre, utilisation de substances telles amphétamines ou cocaïne, …)
Moclobémide (IMAO-A), rasagiline, safinamide et sélégiline (IMAO-B, indiqués dans la maladie de Parkinson)	Risque de crises hypertensives et hyperpyrétiques pouvant être fatales	Association contre-indiquée Arrêt de l’IMAO au moins deux semaines avant l’instauration du traitement par antidépresseur Entre l’arrêt de fluvoxamine, paroxétine, sertraline, citalopram et le début d’un traitement par IMAO non sélectif, il faut respecter un délai d’au moins une semaine ; après l’arrêt de la fluoxétine : 5 semaines au moins
Interactions propres aux ISRS
Substrats de certaines isoenzymes du cytochrome P450	Les ISRS sont, de manières diverses, des substrats et inhibiteurs de certaines iso-enzymes du cytochrome P450 : voir CBIP[1]	Juger au cas par cas en fonction du contexte (situation spécifique et/ou pertinence)
Tamoxifène	Surtout avec paroxétine et fluoxétine (inhibiteurs CYP2D6); diminution des taux plasmatiques du métabolite actif du tamoxifène (diminution de l’effet attendu)	Eviter l’administration de paroxétine ou de fluoxétine chez des femmes traitées par tamoxifène Contacter le médecin
Anticoagulants, AINS, acide acétylsalicylique, antiagrégants plaquettaires	Augmentation du risque d’hémorragies surtout gastro-intestinales	Informer le patient des signes d’une hémorragie gastro-intestinale (selles noires, fatigue, ...) Si c’est le cas, contacter le médecin
Interactions propres aux AUTRES antidépresseurs
Médicaments à action anticholinergique Avec la paroxétine, tous les ATC (amitriptyline, clomipramine, dosulépine, imipramine, nortriptyline)	Risque accru d’effets indésirables atropiniques (anticholinergiques) Les patients âgés sont plus sensibles - Effets périphériques : sécheresse de la bouche et des yeux, diminution de la sudation, nausées et constipation, mydriase et troubles de l’accommodation, rétention urinaire, vertiges, bradycardie transitoire suivie de tachycardie. Parfois crise de glaucome par fermeture d’angle - Effets centraux : confusion, désorientation, hallucinations, …	Informer le patient Règles hygiéno-diététiques pour prévenir la constipation Une hygiène buccale et un brossage régulier des dents sont à recommander afin d’éviter les caries Consultation médicale si ces troubles s’aggravent   Les situations à risque sont : hypertrophie prostatique ou rétention urinaire, constipation chronique, glaucome à angle fermé, reflux gastro-œsophagien
Substrats et/ou inducteurs et/ou inhibiteurs de certaines isoenzymes du cytochrome P450	Les antidépresseurs sont, de manières diverses, des substrats et/ou inhibiteurs ou inducteurs de certaines iso-enzymes du cytochrome P450 : voir CBIP [1]	Juger au cas par cas en fonction du contexte (situation spécifique et/ou pertinence)
Antihypertenseurs centraux Surtout avec amitriptyline, clomipramine et imipramine	Risque de diminution de l’effet hypotenseur des antihypertenseurs centraux	Informer le patient S’assurer du suivi régulier de la tension artérielle par le médecin
Sympathicomimétiques (pseudoéphédrine, phényléphrine, …) Surtout avec les ATC, le moclobémide	Risque accru de tachycardie et d’hypertension	Informer le patient Contrôler la tension artérielle pendant la durée du traitement

[1] www.cbip.be/fr/chapters/1?frag=9990243 : tableau des substrats, inducteurs et inhibiteurs du cytochrome P450.

Le pharmacien ne connaît malheureusement pas d’emblée l’indication pour laquelle le médicament a été prescrit. Ceci va nécessiter de sa part un questionnement prudent du patient afin de lui dispenser les informations adéquates qui permettent de renforcer la confiance du patient dans la thérapie.  

La prescription d’un antidépresseur dans le cadre de la dépression doit faire partie d’une décision partagée et bien réfléchie par le prescripteur. Cette prescription est accompagnée de manière optimale par des mesures non médicamenteuses (e.a. psychothérapie).

Le médicament a une place bien définie dans la dépression que le pharmacien devra réexpliquer. La motivation, la confiance et la participation du patient est essentielle pour la réussite du traitement.

Le pharmacien devra être attentif aux effets indésirables et aux conséquences des interactions détectées lors de la première dispensation ou en cours de traitement (y compris celles qui n’ont pas requis de contact direct avec le prescripteur). Il référera le patient vers le médecin au besoin. Il s’assurera de la bonne compréhension des moments de prises et des mesures d’accompagnement.

La thérapie comprend un suivi médical régulier et une adhésion au traitement tant médicamenteux que non médicamenteux. Le patient sera averti qu’une interruption brutale du traitement médicamenteux est problématique, conduit notamment à des symptômes de sevrage et, qu’elle ne peut s’envisager sans en parler avec le prescripteur. Le patient sera informé que la durée du traitement est longue, au minimum 6 mois (parfois 1 an pour les personnes âgées) afin d’éviter le risque de rechute. Le suivi régulier permet d’appréhender les effets indésirables et de discuter de l’évolution de la pathologie avec le patient. La fréquence sera définie par le prescripteur mais doit être plus rapprochée au début de la thérapie (vérification de l’effet, discussion sur les effets indésirables, ajustements éventuels, …) à raison d’une consultation chaque semaine voire toutes les 2 semaines puis espacées par la suite (2 à 4 semaines).

Syndrome sérotoninergique

Peut apparaître lorsque plusieurs médicaments sérotoninergiques sont utilisés concomitamment, en cas de surdosage, ou après l’instauration trop rapide d'un médicament sérotoninergique après l'arrêt d'un autre médicament sérotoninergique.

• Principaux médicaments à action sérotoninergique :
  • Antidépresseurs, sels de lithium
  • Triptans
  • Inhibiteurs des MAO-B (utilisés dans la maladie de Parkinson) : sélégiline, rasagiline, safinamide
  • Analgésiques morphiniques : hydromorphone, péthidine, tramadol, fentanyl, oxycodone, méthadone, tapentadol
  • Autres : bupropion, dextrométhorphane, linézolide, méthylphénidate, amphétamines, drogues (cocaïne, ecstasy, LSD), …
• Symptômes les plus typiques :
  • troubles psychiques (agitation, confusion, hypomanie), coma,
  • troubles de la régulation autonome (hypotension ou hypertension, tachycardie, frissons, hyperthermie, transpiration),
  • troubles moteurs (myoclonies, hypertonie, tremblements)
  • troubles digestifs (diarrhée).

Ces symptômes peuvent survenir subitement ou progressivement, et de manière concomitante ou séquentielle ; dans plus de la moitié des cas, les symptômes apparaissent dans les 6 heures après l’administration du médicament ou de l’augmentation de la posologie.

• En cas de suspicion d'un syndrome sérotoninergique, il importe d'arrêter le plus rapidement possible le (ou les) médicament(s) en cause. Les symptômes disparaissent alors généralement spontanément dans les 24 à 72 heures. Une hospitalisation, avec monitoring cardiaque, est recommandée pour surveiller les symptômes ; dans les cas graves (p. ex. hyperthermie, troubles de la régulation autonome, délire avec agitation), une prise en charge aux soins intensifs s’impose.

 

Idées suicidaires

Des données indiquent que les antidépresseurs peuvent provoquer chez les personnes de moins de 30 ans, en particulier les enfants et les adolescents, des idées suicidaires et de l’automutilation.  De plus, leur efficacité (à l’exception peut-être de la fluoxétine) dans cette tranche d’âge (enfants et adolescents) n’est pas suffisamment prouvée. De même, chez l’adulte, un risque accru d’idées suicidaires ne peut être exclu pour aucun antidépresseur.

Le pharmacien doit porter une attention toute particulière à ces effets indésirables graves, lors des messages de première délivrance et lors du suivi de la médication, afin de référer le patient vers son médecin au moindre doute.

 

Antidépresseurs et grossesse

En général, ne pas traiter la dépression modérée à sévère pendant la grossesse peut avoir des effets néfastes pour la mère et l’enfant, comme une naissance prématurée ou un faible poids à la naissance. Les données sur l’utilisation des antidépresseurs pendant la grossesse sont cependant limitées, tant en ce qui concerne leur efficacité que les risques pour le nouveau-né. Pour aucun antidépresseur, il n’a été prouvé qu’il puisse être administré de manière sûre pendant le premier trimestre de la grossesse.

Pour les antidépresseurs tricycliques et apparentés et les ISRS, les données ne sont pas suffisantes pour exclure un effet tératogène (malformations cardiaques avec ISRS surtout paroxétine). Les données sont toutefois rassurantes pour fluoxétine, citalopram, sertraline et amitriptyline, clomipramine, imipramine et nortriptyline.

Les ISRS en fin de grossesse exposent 20 à 30% des nouveau-nés à des troubles néonataux, agitations, troubles du tonus et de la succion, convulsions, hyponatrémie, hypertension pulmonaire, symptômes de sevrage.

Avec les inhibiteurs des monoamines oxydases, il existe des suspicions quant à un effet tératogène. Il existe aussi avec ces médicaments un risque de crise hypertensive chez la mère.

Une prise en charge non médicamenteuse est à préférer, mais l’instauration ou la poursuite d’un traitement antidépresseur peut se justifier dans certains cas.

Lors de la décision d’arrêter un traitement antidépresseur chez une femme qui prévoit ou débute une grossesse, il faut tenir compte du risque de récidive de la dépression.

Le rôle du pharmacien sera de s’assurer que le prescripteur est au courant de la grossesse de sa patiente et que la patiente a correctement compris les éventuelles modifications apportées à son traitement.

 

Antidépresseurs et allaitement

Si un ISRS est débuté pendant l’allaitement, la sertraline ou la paroxétine est préférée. Si une femme utilisait déjà un ISRS durant sa grossesse, elle peut continuer à l’utiliser pendant l’allaitement.

Le citalopram (et ses métabolites) passe dans le lait et y atteint des concentrations 2 à 3 fois plus élevées que celles du sérum. Selon le RCP de l'escitalopram, l'allaitement n'est pas indiqué en cours de traitement. Pour les autres ISRS, le passage dans le lait est faible, ils seront donc à préférer, mais les effets toxiques sur le SNC du nourrisson (somnolence excessive accompagnée d’une perte d’appétit et de perte de poids) ne peuvent pas être exclus en cas d’utilisation répétée.

Les antidépresseurs tricycliques et apparentés passent peu dans le lait maternel et les effets de ce passage chez le nouveau-né sont peu connus. Des effets toxiques sur le SNC ne peuvent pas être exclus en cas d’utilisation répétée. Ils peuvent inhiber la lactation de par leurs effets anticholinergiques.

Pour les autres antidépresseurs les données sont beaucoup moins nombreuses.

 

[1]www.lareb.nl/mvm-kennis-pagina?id=71&naam=SSRI%27s+tijdens+de+zwangerschap
[2] www.bcfi.be
[3] www.lecrat.fr

• Des symptômes de sevrage peuvent apparaître à l'arrêt du traitement avec tous les antidépresseurs.
• L'objectif principal de l’arrêt progressif est d'éviter des symptômes de sevrage sévères.
• La susceptibilité à présenter des symptômes de sevrage peut varier considérablement d'une personne à l'autre.
• Les symptômes de sevrage ne sont souvent pas identifiés et sont parfois confondus avec une rechute de la dépression .
• En raison du manque de preuves, il n'y a pas de « golden standard » pour un arrêt progressif optimal des antidépresseurs.
• Des lignes directrices concrètes sont proposées ci-dessous (c'est-à-dire des propositions de schémas de sevrage progressif).

Il est recommandé de décider en concertation avec le médecin et le patient de l'arrêt progressif des antidépresseurs. Il est important d'informer le patient des (éventuels) symptômes de sevrage lors de l'arrêt des antidépresseurs. Il est également important de suivre le patient régulièrement et de lui fournir un accompagnement approprié.

Suivant le principe « stop slow as you go low », plus l’arrêt est progressif, plus le risque de survenue de symptômes de sevrage est  moindre (voir plus loin).

Si, après une réduction de dose, les symptômes de sevrage sont trop importants, la dose peut être ramenée à la dose précédente, qui n’entraînait pas de symptômes. Cette dose doit ensuite être maintenue pendant un certain temps.

Lors de l’arrêt progressif des antidépresseurs, il est préférable de ne pas les administrer un jour sur deux car cela entraîne de fortes variations de la concentration plasmatique avec un risque accru de symptômes de sevrage.

Des symptômes de sevrage peuvent apparaître à l'arrêt du traitement avec tous les antidépresseurs.

L'objectif principal du sevrage progressif est d'éviter l'apparition de symptômes de sevrage sévères.

La susceptibilité à présenter des symptômes de sevrage peut varier considérablement d'une personne à l'autre. Ainsi, certains patients parviennent à arrêter leur antidépresseur sans problème, alors que d’autres n’y parviennent pas malgré un sevrage progressif.

Les symptômes de sevrage les plus fréquents des ISRS et des IRSN sont des symptômes pseudo-grippaux, des troubles du sommeil, des nausées, des problèmes d'équilibre, des symptômes sensoriels et des plaintes psychologiques (par exemple, anxiété, morosité, irritabilité). Ces symptômes peuvent se manifester également à l’arrêt des ATC, à l’exception des symptômes sensoriels. En revanche, le parkinsonisme et les problèmes d'équilibre sévères semblent typiques de l'arrêt des ATC.

 

Des troubles psychologiques tels que de l’anxiété, de la morosité, une irritabilité accrue ou un sentiment de désinhibition peuvent également être observés. Dans de rares cas, des symptômes extrapyramidaux (mouvements anormaux et/ou tremblements), des troubles cognitifs ou des arythmies cardiaques peuvent aussi se manifester.

Des symptômes de sevrage peuvent survenir après la prise d'un antidépresseur pendant au moins un mois, et surviennent généralement 2 à 4 jours après l'arrêt complet de l'antidépresseur. Chez certains patients, ils persistent au maximum pendant quelques semaines, mais chez quelques patients, ils peuvent se prolonger pendant plusieurs mois. Les symptômes de sevrage disparaissent habituellement complètement dans les 24 heures qui suivent la reprise de l'antidépresseur initialement utilisé, ou d'un autre médicament pharmacologiquement similaire.

Si des symptômes de sevrage légers ou modérés apparaissent en cours de sevrage, ils sont le plus souvent transitoires. Si nécessaire, un traitement symptomatique médicamenteux peut être envisagé (par exemple, traitement de courte durée de l'insomnie par une benzodiazépine). Si les symptômes de sevrage sont sévères, la posologie de l'antidépresseur peut, en accord avec le patient, être ramenée à la posologie antérieure, à laquelle il ne ressentait aucun symptôme. Les symptômes de sevrage disparaissent alors habituellement dans les 24 heures. Par la suite, le sevrage se poursuivra plus progressivement (en termes de rythme et/ou de dosage). Dans les cas les plus sévères, un traitement médicamenteux additionnel peut être nécessaire pour surmonter cette période difficile.

Les symptômes de sevrage qui prennent la forme de plaintes psychologiques sont parfois interprétés à tort comme une rechute de la dépression ou du trouble anxieux. Distinguer les symptômes de sevrage d’une rechute est primordial, mais n’est pas toujours aisé. Quelques différences notables :

• Rapidité d'apparition : Les symptômes de sevrage apparaissent généralement quelques jours après l'arrêt de l’antidépresseur ou la réduction de la dose, plus rarement après plus d'une semaine. Une rechute de la dépression, quant à elle, survient généralement au moins 2 à 3 semaines après l'arrêt de l'antidépresseur, avec une aggravation progressive des symptômes de la dépression.
• Vitesse de disparition à la reprise de l’antidépresseur : Les symptômes de sevrage disparaissent en quelques jours (souvent dans les 24 heures) à la reprise du médicament (ou du dosage antérieur).
• Nature des symptômes : Les symptômes de sevrage typiques, tels que les vertiges, les nausées et les sensations de chocs électriques, diffèrent des symptômes de la dépression ou de l’anxiété.

Les facteurs de risque de survenue de symptômes de sevrage sont les suivants :

• échec de tentatives d’arrêt antérieures
• antécédents de symptômes de sevrage lors d’interruption du traitement (inobservance au traitement, omission de doses ou fenêtre thérapeutique)
• traitement à des doses plus élevées que les doses usuelles

Tableau 1: Doses usuelles des antidépresseurs (selon le CBIP)

Citalopram	20 mg par jour
Escitalopram	10 mg par jour
Fluoxétine	20 mg par jour
Fluvoxamine	100 mg par jour
Paroxétine	20 mg par jour
Sertraline	50 mg par jour
Duloxétine	60 mg par jour
Venlafaxine	75 mg par jour
Amitryptiline	75 mg par jour

Si aucun facteur de risque n'est présent, on peut en général s'attendre à des symptômes de sevrage légers. Si un ou plusieurs facteurs de risque sont présents, il faut s'attendre à des symptômes de sevrage généralement plus intenses.

Lors de l'arrêt d'un antidépresseur, la dose de l'antidépresseur est réduite progressivement afin d'éviter autant que possible les symptômes de sevrage qui peuvent survenir en cas d'arrêt brutal.

Différents schémas d'arrêt sont possibles. Le schéma de réduction progressive proposé peut varier en fonction de la présence de facteurs de risque tels que décrits ci-dessus. En présence de facteurs de risque, un schéma « plus lent » est proposé.

En l'absence de facteurs de risque significatifs, l’arrêt progressif du traitement s'effectue comme suit : (a) réduction progressive de la dose jusqu'à la dose usuelle sur une période de minimum 4 semaines, (b) réduction de la dose de moitié après une période de minimum 2 semaines à la dose usuelle, (c) arrêt après une période de 4 semaines à la moitié de la dose usuelle.

Pour la fluoxétine (en raison de sa longue demi-vie), il n’y a pas d’étape de réduction de moitié de la dose prévue. Pour les patients en traitement au dosage usuel à l’initiation du sevrage, la dose peut être réduite de moitié et arrêtée après une période de 4 semaines. Le sevrage est possible avec les spécialités disponibles sur le marché.

En présence de facteurs de risque significatifs, l’arrêt progressif du traitement s'effectue comme suit : (a) réduction progressive de la dose jusqu'à la dose usuelle sur une période de minimum 4 semaines, (b) après au minimum 2 semaines à la dose usuelle, réduction très lente de la dose par étape d’une semaine. Le principe « stop slow as you go slow » est d’application. Les réductions progressives de doses visent une réduction de 10% du taux d’occupation des transporteurs de la sérotonine à chaque étape. Des préparations magistrales sont nécessaires pour de tels schémas.

Le principe suivant reste valable : Si, après une réduction de dose, les symptômes de sevrage sont trop importants ou si l’arrêt progressif est perçu comme étant trop difficile, la dose peut être ramenée à la dose précédente, qui n’entraînait pas de symptômes, après concertation avec le patient. Une fois les symptômes de sevrage disparus, on peut opter pour un arrêt plus progressif (en termes de rythme et/ou de dosage).

 

 

Le passage d'un antidépresseur à un autre est parfois envisagé lorsque l’effet de l’antidépresseur utilisé est insuffisant (à une posologie, une durée et une observance thérapeutique optimales), ou en cas d'effets indésirables gênants.

On peut passer d'un ATC à un ISRS ou vice versa. Il est également possible de passer d'un ISRS à un autre ISRS, à la venlafaxine, à la duloxétine, à la mirtazapine ou au bupropion. La dose du premier antidépresseur peut être réduite de moitié et il sera ensuite arrêté une semaine plus tard. Le nouvel antidépresseur sera initié après une semaine supplémentaire. Il est également possible d’initier le nouvel antidépresseur au moment de la réduction de moitié de la dose du premier antidépresseur. Le passage d'un ISRS à un autre ISRS, à la nortriptyline, à la mirtazapine, au bupropion ou à la venlafaxine peut être immédiat. Dans le cas de la fluoxétine, il faudra cependant prendre en compte les interactions dues à l'inhibition du CYP2D6 par la fluoxétine.

Des conseils concrets pour le passage d’un antidépresseur à un autre sont disponibles sur le site « www.psychiatrienet.nl » (voir sources – en Anglais).

Quelle que soit la méthode choisie pour l’arrêt ou la tentative d’arrêt de l’antidépresseur, le patient doit être accompagné et recevoir des explications concernant les symptômes de sevrage. C’est également valable en cas de switch d'un antidépresseur à un autre. Il est important que le patient soit informé des différents symptômes qui peuvent survenir afin qu'il puisse se préparer à ce qui est susceptible d'arriver. Par ailleurs, les patients qui suivent un traitement antidépresseur depuis longtemps peuvent avoir peur d'une rechute. Il peut être utile de leur expliquer les différences entre symptômes de sevrage et rechute.

• CBIP folia juin 2022 : Arrêt progressif des antidépresseurs : lignes directrices.
• KNMP Kennisbank Informatorum medicamentorum: ‘Psychofarmaca’ (consulté le 7/6/2022)
• CME online: Depressie, nergens meer plezier in? (consulté le 7/6/2022)
• Psychiatrienet : www.psychiatrienet.nl/switchtabel/show?id=SwitchAntidepressants (consulté le 7/6/2022)